全科医学中心理健康病案探究(十四).doc

全科医学中心理健康病案探究(十四) 　　【关键词】抑郁；老年；注意力；集中力；记忆；全科医学；精神卫生服务 琼是一位69岁的老年男性。最近6个月左右，他来诊所就诊好多次了，每次来看病都是各种不同的原因。最开始他说睡眠有问题，请医生帮助；几个星期后他再来看病的原因是胸部隐隐的疼痛；再后来的看病原因是让医生帮助解决他的胃肠问题。这次来看病，他的主诉又变成了记忆（memory）减退。 进一步病史 琼没有明显的既往病史。他以前吸烟，曾经每天吸30支。他6个月前退休，退休前职业是会计师。他曾经想70岁以后退休，不过当他的妻子被诊断为乳腺癌后，他就决定退休了。幸运的是，他妻子的治疗效果不错，现在已经痊愈。这对老夫妻有两个孩子，都已经成年，一个住在伦敦，另一个在澳大利亚。在琼的妻子治疗取得很好的效果后，他们计划去伦敦旅行。不过琼比较担心自己的身体状况是否适合这样的长途旅行。他还很担心自己的记忆，担心自己是否会发展成老年痴呆症。他的家族史提示家里有人患老年痴呆症，他亲身经历过他父亲的老年痴呆症，一种进行性的记忆衰退，直到最后连琼也不认识。琼还有抑郁的家族史，他还认为15年前父亲去世以后，自己就一直很抑郁。 体 检 琼的衣着整洁，梳洗干净。他走进诊室的时候，步履缓慢，神情显得很紧张。他看上去似乎有些沮丧，双手轻微颤抖。躯体检查结果表明，生命体征都很正常，根本没有帕金森病的证据，心血管、呼吸和腹部检查均正常。他还是挺乐意回答你的问题，不过他的答案很简单，不涉及具体的内容。他再次提到老年痴呆症的话题，说他担心自己的记忆问题已经有好长时间了。他承认自己想到如果得了帕金森病，生活也就没有什么意义了，他也就不想活了。他否认自己有知觉紊乱（perceptual disturbance），如幻觉（hallucinations）。你对琼进行集中力（concentration）和注意力（attention）检查（见注1），发现有些缺损。虽然只通过这一次看病不能详细地评价他的记忆能力，但简单记忆测验（见注2）表明，主要问题是瞬时记忆和短期记忆问题。 提 问 问题1：可能的诊断是什么？ 问题2：应该考虑哪些其他诊断？ 问题3：需要进一步收集哪些病史，做哪些检查和化验？ 问题4：怎样治疗这个患者？ 问题解答 问题1的解答 最可能的诊断是抑郁[1]。琼几次看病都说感到忧虑，并描述了一些比较模糊的症状，包括睡眠不好、胸疼、消化问题以及最近出现的记忆问题，这些症状都可能是抑郁造成的。琼有抑郁的既往史和家族史，他最近有两个紧张性刺激，一个是妻子诊断为癌症，另一个是自己退休。心理状态检查表明，他表现为悲伤和焦虑，并存在集中力、注意力和记忆问题。他还说有不想继续活下去的想法。 问题2的解答 必须要考虑的其他诊断包括：（1）症状的躯体原因，比如甲状腺疾病、肿瘤、肝功能受损。（2）老年痴呆症，这是鉴于他有家族史，而且他对记忆的主观担心。之前的检查结果（功能缺损）可能是由抑郁导致，但是你应该记住，这些检查结果也可以提示早期老年痴呆症。 问题3的解答 为了排除症状的躯体原因，需要对他进行全面的躯体检查以及各种实验室检查，包括全血检查、血尿素氮和电解质检查、肝功能检查、甲状腺功能检查、维生素B12和叶酸检查、红细胞沉降率检查、尿微生物和尿培养检查。鉴于他以前吸烟，需要做胸部X线检查。需要进一步采集病史，以便支持或排除抑郁的诊断，因此要检查患者是否有如下症状：情绪低落或不稳定；食欲和体质量变化；在各种活动中缺乏快乐；缺乏兴趣、精力和动机；焦虑的症状；缺乏性兴趣；社交退缩；以及负罪、自责、无助、自残或自杀等想法。最好让琼自己填写一份问卷，如贝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI），对你要探讨的症状的严重程度进行定量测量[2]。 如果琼表现为抑郁，特别是如果他的症状表现为中等或较高的严重程度，那么在目前这个时候排除老年痴呆可能是困难的，因为抑郁的人的注意力和集中力通常较差，在记忆测验时得分也比较低。对老年患者来说，区别抑郁和老年痴呆症更困难。老年痴呆症具有明确的临床诊断标准。不过在这个阶段给患者做脑部CT可能帮助并不大。 问题4的解答 在排除躯体疾病的原因后，如果确认诊断是抑郁，则需要进行心理学和药物学的综合治疗。心理学治疗（psychological therapy）应该着眼于让琼能够适应妻子诊断为癌症，并能够适应自己的退休生活。人际关系治疗（interpersonal therapy，IPC）及其在全科医学服务中的应用，可以有针对性地针对失落（loss）和角色转变的问题，是一个很适宜的治疗策略[3]。鉴于琼的症状属于中等严重程度，提示应该让