单孔腹腔镜技术在肝胆外科手术中应用.docVIP

单孔腹腔镜技术在肝胆外科手术中应用 　　【摘 要】 目的：探讨单孔下腹腔镜行胆囊切除术、肝囊肿开窗引流及囊壁切除、肝脓肿切开引流、胆总管切开取石、左肝外叶血管瘤切除的手术技巧、手术难点、器械改进及治疗效果。方法：经脐下缘作一切口（若病变在左外叶或胆道，则将孔上移置入Triport）分别置入光源、胆囊抓钳及电极钩或超声刀，完成胆囊结石胆囊切除术185例，肝囊肿开窗引流及囊壁切除术36例，胆总管切开取石46例，肝脓肿切开引流27例，左肝外叶血管瘤切除22例。结果：316例均在单孔腹腔镜下完成，手术时间30-182min，平均46min。术中出血量（5-100ml），平均20ml。住院时间（3-7d），平均4.8d。术后无漏胆、出血、膈下感染等发生。结论：腹腔镜下单孔法行胆囊切除、肝囊肿开窗引流及囊壁切除术、肝脓肿切开引流、胆总管切开取石、左肝外叶血管瘤切除与常规四孔、三孔、二孔相比手术时间稍延长、出血量无明显增多，但术后患者疼痛明显减轻，下床活动时间明显提前、住院时间明显缩短、住院费用降低，切口愈合后更美观，更具微创性。 【关键词】 单孔腹腔镜 胆囊 肝囊肿 肝脓肿 胆总管结石 左肝外叶血管瘤 【中图分类号】 R61 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）03-0046-02 肝胆外科的黄志强院士曾说过，21世纪是微创外科的世纪，自2005年美国内镜学会（SAGES）和美国消化内镜学会（ASGE）的专家小组正式提出自然孔道经内镜手术（natural orifice translumenal endoscopic surgery ，NDTES）的新概念[1]，我院在吸收这些先进理念的同时，自2010年4月利用现有腔镜器械，在脐下单孔现胆囊切除，积累一定经验后，引进先进的多自由度器械，将单孔下胆囊切除扩展到胆总管切开取石、肝囊肿开窗引流、肝脓肿切开引流、左肝外叶血管瘤切除，取得良好效果。现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组患者316例，男102例，女214例，年龄16-77岁，平均45.8岁、其中胆囊结石185例，肝囊肿36例（直径7-22cm），胆总管结石46例，肝脓肿27例（直径5-14cm），左肝外叶血管瘤22例（直径6-9cm）。患者均无严重的基础疾病，无上腹部手术史。 1.2 手术方法 ①术前脐部清洁，脐部碘伏消毒②麻醉采用经口腔气管插管全麻③体位：截石位，头高足低约30-40度，左右倾斜随病变部位不同而改变④沿脐下边缘作一弧形切口，长约1.5cm，置入10mm trocar ，建立气腹，放入光源探查腹腔。胆囊、胆道、肝脏等。胆囊切除术：在10mm trocar右上角置入5mm trocar，在10mm trocar左上角置入5mm trocar（可用长约6cm塑料trocar或将金属trocar锯短至6cm），后两trocar均在1.5cm切口内完成，但若是右肝后叶、左肝外叶或胆总管结石病变切除时，可将切口开至剑突与脐的中线，利于多自由度器械操作。⑤主操作者位于患者两大腿之间，助手可随患者病变部位不同位于左侧或右侧。⑥胆囊切除：主操作者用胆囊抓钳提起胆囊壶腹部，电极钩切开胆囊三角前后浆膜，游离出胆囊动脉后钳夹，切断胆囊动脉后再游离出胆囊管后钳夹，顺行切除胆囊。肝囊肿开窗引流及囊壁切除：电极钩或超声刀切开囊壁后，吸引器吸尽囊液，待囊腔塌陷后用超声刀沿囊壁与正常肝脏约0.5cm切除囊壁，囊强内置引流管引流。肝脓肿切开引流：腔镜下探查，寻找到肝脓肿（若为肝下脓肿，则术中用B超定位），超声刀切一小口，吸引器吸尽脓液，并反复冲洗脓腔，再用超声刀切除部分脓壁（利于脓腔敞开引流），放置引流管引流。胆总管切开取石：因利于胆道镜取出胆总管内结石，将切口开至剑突与脐的中线，用多自由度器械操作，切除胆囊后，腔镜专用切开刀切开胆管，置入胆道镜取出胆管内结石，若患者黄疸轻，胆总管下端通畅，则胆管行一期缝合，若黄疸重，且结石嵌顿于胆管下段，则安置T管后缝合胆管。左肝外叶血管瘤切除：超声刀离断肝圆韧带、镰状韧带及左三角韧带、左侧阔韧带，将血管瘤充分暴露后，电极钩沿血管瘤边缘0.5cm处划出一预切线，切除血管瘤可采用两种方式，一是用超声刀切除肝脏，遇大的血管或胆管时用组织闭合夹夹闭；二是用腔镜下射频针沿预切线凝固后用剪刀剪开肝脏，遇大的血管或胆管组织闭合夹夹闭防止出血、漏胆⑦切除物取出：若切除物或胆囊结石大于戳孔直径时，可将切除物装入自制的标本带，将标本带拖出切口外，切开胆囊，用钳子夹粹结石，取出胆囊，或将切除物剪成碎块后取出，避免延长切口。同时切口用可吸收线作皮下缝合。 2 结果 316例手术均在单孔腔镜下成功完成。手术时间30-182min，平均46m