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压疮相关护理 学习目标1.皮肤结构2.压疮定义3.压疮分期4.压疮面积的测量5.Braden量表评分皮肤结构 压疮是指身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织缺损和坏死。 发生原因1.力学因素2.局部潮湿或排泄物刺激3.营养状况4.年龄5.体温升高6矫形器械使用不当7.机体活动和（或）感觉障碍8.急性应激因素压疮压疮分期压疮分期测量压疮的方法Braden感觉、潮湿、活动、移动、营养、摩擦力和剪切力Braden感觉：机体对压力所引起的不 适感的反应 能力1完全丧失2严重丧失3轻度丧失 4未受伤害对疼痛刺激没 有反应（没有呻吟、退缩或紧 握）或者绝大部分机体对疼痛 的感觉受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻 吟、烦躁的方式 表达机体不适。或者机体一半以 上的部位对疼痛 或不适感感觉障 碍。对其讲话有反 应，但不是所有时间都能用语 言表达不适感。或者机体的一 到两个肢体对 疼痛或不适感 感觉障碍对其讲话有反应，机 体 没 有 对 疼 痛 或 不 适 的 感 觉 缺 失。Braden潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度1持久潮湿2经常潮湿3偶尔潮湿 4很少潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一 直处于潮湿状 态，每当移动患者或给患者翻 身时就可发现 患者皮肤是湿 的。皮肤经常但不总是处于潮湿状 态，床单每天至 少每班换一次每天大概需要 额外换一次床 单皮肤通常是干的，只 需 按 常 规 换 床 单即可。Braden活动：躯体活动的能力1卧床不起2局限于椅上3偶可步行 4经常步行限制于床上。活动行动能力严重受限或没有行 走能力。白天在帮助或 无需帮助的情 况下偶尔可以 走一段路。每天大部分时间在 床上或椅子上 度过。每 天 至 少 两 次 室外行走，白天醒着的时候至少每 2h行走一次。Braden 营养：通常摄食情况1恶劣2不足3适当4良好从来不能吃完 一餐饭，很少能摄入所给食物 量的 1/3，每天 能摄入 2 份或以下的蛋白量（肉 或者乳制品）， 很少摄入液体，没有摄入流质 饮食。或者禁食 和/或清流摄入或静脉输入大 于 5d。。很少吃完一餐 饭，通常只能摄 入所给食物量的1/2，每天蛋白摄 入量是 3 份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物 量。或者可摄入 低于理想量的流 质或者管饲。可摄入供给量 的一半以上。每 天 4 份蛋白量（肉或者乳制 品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃 掉。或者管饲或 TPN 能达到绝大部分的营养所 需。每 餐 能 摄 入 绝 大部分食物，从来不 拒绝食物，通常吃4 份或更多的肉和 乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他 补充食物。Braden 摩擦力和剪切力：通常摄食情况1有此问题2有潜在危险3无移动时需中到 大量的帮助，不可能做到完全 抬空而不碰到 床单，在床上或椅子上经常滑 落。需要大力帮助下重新摆体 位。痉挛、挛缩或躁动不安躯体移动乏力，或者需要一些帮 助，在移动过程 中，皮肤在一定 程度上会碰到床 单、椅子、约束 带或其他设施。 在床上或椅子上 可保持相对好的 位置，偶尔会滑 落下来。。能独立在床上 或椅子上移动，并且有足够的 肌肉力量在移 动时完全抬空 躯体。在床上或椅子上总是保 持良好的位置。Braden 总分 23 分15-18 分为低危；13-14 分为中危；10-12 分为高危；≤9分为极高危。课件制作谢谢观看