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胆总管结石的诊断与治疗进展 广东医学2011年1月第32卷第2期GuangdongMedicalJournalJan.2011,Vo1.32,No.2 胆总管结石的诊断与治疗进展 庄哲宏,余小舫 暨南大学第二临床医学院,广东省深圳市人民医院肝胆外科(518020) 胆总管结石是外科的常见病,多发病,据统计…,约占胆 石症的20.1%.在同期行胆囊切除的患者中,大约有3%～ 10%患者合并有胆总管结石.随着我国人民生活水平的 提高,胆石症疾病谱构成也有很大的变迁.其中,继发性胆 总管结石的比例逐渐增高,其临床特点是病程进展快,症状 明显,容易引起胆管炎,胰腺炎等并发症.虽然部分结石可 自行排除l3J,但大多需要外科干预.随着腹腔镜,内镜技术 的提高和广泛应用,医学影像检查设备和技术的更新,胆石 症的诊断和治疗也在逐渐演变.由过去单一的开腹手术演 变为目前腹腔镜和内镜处理为主,开腹手术为辅,以及非手 术治疗相结合的多种治疗手段.以下对胆总管结石的诊断 和治疗作一综述. 1胆总管结石的诊断 胆总管结石可在术前或术中通过多种途径进行诊断,如 超声,CT或磁共振胰胆管造影(MRCP),也可在胆囊切除术 中常规或选择性应用胆管造影来诊断胆总管结石,或是通过 术前的实验室检查进行筛查,这与当地的医疗水平和设备密 切相关.目前在所有检查中,还没有一项能在术前进行准确 的诊断.因此,胆总管结石的诊断需要依据病史,症状,体征 及辅助检查相结合来进行考虑. 1.1B超B超检查具有操作方便,费用低,非侵袭性,可 重复检查等优点,目前仍是诊断胆总管结石的首选方法,但 其诊断准确性容易受到医生的操作水平和肠气等主客观因 素的影响.据文献报道,如果患者年龄大于55岁,血总胆红 素大于30ganol/L,B超提示胆总管扩张,则其胆总管结石的可 能性为72%,若患者低于55岁,血总胆红素小于30~nol/L,B 超提示胆总管无扩张,则可基本排除胆总管结石的可能. 1.2CT及MRCPCT检查不受骨骼,厚层脂肪组织,胃肠 道内积气的影响,分辨率高,便于前后检查对比.多层螺旋 CT更能将得到的胆道系统进行三维成像J,提高诊断的准 确性,但其需静脉注射增强剂,个别患者对此发生过敏反应. MRCP是完全无创的检查,可以清晰显示三级胆管,具有成 功率高,无需造影剂等优点,其敏感性可达9l%,特异性为 100%.郭伟等应用腹腔镜胆囊切除术(LC)腹腔镜经胆 囊管胆总管探查术(TC—CBDE)验证MRCP对诊断胆总管 结石的敏感性,发现MRCP对胆总管内泥沙样结石以及直径 小于0.5cm的结石显示较差,漏诊率为3.2%.此外,该检 查不适用于有心脏起搏器,颅内金属支架的患者,对有密室 恐惧的患者亦不适应…. 1.3内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)ERCP具有高敏感 性,特异性的特点,是诊断胆总管结石的金标准.但为有创 检查,并发症发生率10%,病死率0.5%,可出现ERCP术 后胰腺炎,消化道出血,胆管炎,十二指肠穿孔,胆管狭窄等 并发症,且技术要求及费用较高,患者既往曾行毕一Ⅱ式胃 大部分切除术等难以应用,因此,不作为检查的首选. 1.4内镜超声(EUS)EUS是结合超声探头和内镜技术, 既可通过内镜直接观察黏膜表面病变,又可进行实时超声扫 描,进一步提高了内镜和超声的诊断水平.对胆总管结石诊 断同ERCP一样,是敏感性高,特异性强的诊断方法.据报 道,其敏感性为93%,特异性97%,阳性检出率达98%[91. 但现阶段其应用尚不广泛,对于肝内胆管结石无法诊断.同 时,对于胃肠改道的患者,该检查难以应用,可作为MRCP检 查阴性时的补充. 1.5术中胆管造影(IOC)在行腹腔镜胆囊切除术时经胆 囊管行胆管造影,进行术中诊断,若有结石则行进一步治疗. 该方法直接,明确,术前无需检查.缺点是需腹腔镜和胆管 镜联合应用,且对技术要求较高. 1.6口服法或静脉法胆管造影口服法或静脉法胆管造影 这两种方法已基本被上述方法淘汰. 2胆总管结石的治疗 随着腹腔镜,内镜器械的开发应用以及外科技术的发 展,目前治疗方法多种多样,如传统的开腹手术,逐渐普遍的 腹腔镜方法及内镜取石等,每种方法都有其优缺点,目前尚 没有哪一种方法占绝对优势.总体来说,所采取的方法必须 根据当地医院的医疗设备和技术水平及患者的经济能力进 行综合抉择. 2.1开腹(胆囊切除)胆总管切开探查,取石+T管引流术 该术式为胆总管结石治疗的规范化术式,对技术要求不 高,但其创伤大,恢复时间长,术后并发症高,随着腹腔镜和 内镜技术的发展,其所占的比例逐渐减少,但在大多数的基 层医院仍广泛应用.在不适宜行微创手术或内镜治疗的重 症胆管炎患者,此术式也是唯一有效的选择.此外,因 传统的胆总管切开探查有一定的盲目性,阴性率可达20