第16章 心力衰竭的药物治疗.pptVIP

一、β受体阻断药治疗心衰的主要机制 1. 抗交感神经作用，上调β受体 2.抑制RAAS 而减轻心脏的前后负荷 3. 抗心律失常与抗心肌缺血作用 以NYHA心功能分类II~ III级CHF为对象， 基础病因为扩张型心肌病者尤为适合。 可阻止临床症状恶化，改善心功能，降低猝死及心律失常的发生率，且患者能很好地耐受。 CHF者长期使用β-受体阻断药，不仅可改善临床症状和血流动力学的异常，而且可提高CHF患者的生活质量、改善长期预后和降低死亡率 15.6 12.4 11.9 7.8 SOLVD (1991) CIBIS-II MERIT-HF (1999) 利尿剂 地高辛 利尿剂 地高辛 ACEI 利尿剂 地高辛 ACEI 利尿剂地高辛 β-受体阻滞剂 ACEI 15 10 5 0 一年死亡率（%） Heart Failure 2001 接受b-受体阻滞剂治疗的 有b-受体阻滞剂禁忌症的 适合但没用b-受体阻滞剂治疗的 10% 15% 75% BB应用不充分 欧洲和美国：BB使用率为9-40%。 德国：使用率仅占10%。 2000年德国CHF的BB使用情况 临床实践中的主要问题 β阻滞剂长期治疗心衰的效应与短期治疗的负性肌力作用截然不同： 治疗≥3月，一致改善收缩功能，LVEF增加 治疗4~12月，能逆转心肌重塑 β受体阻断药的应用注意 1病种选择: 对扩张型心肌病CHF 的疗效最好，优于冠心病、高血压性心脏病。 2 从小剂量开始，逐渐增加剂量,使患者能够耐受又不致引起CHF。 3观察的时间要长，即其慢性效果显著， 一般心功能的改善平均奏效时间为3 个月。 4 应合并使用其它抗CHF药，如利尿药、ACE抑制药和地高辛,作为基础治疗措施。对其应用尚需不断探索和总结经验。  强心苷类药物在心血管疾病的临床应用中历史最悠久，迄今已逾200年。在临床上应用的强心苷有:  速效：毒毛花苷-K, 毛花苷-丙 中效：地高辛(digoxin) 慢效：洋地黄毒苷等基本结构：苷元＋糖 苷元: 甾核＋不饱和内酯环近20 年来对其作用机制及其在CHF中的治疗地位有了新的认识。  第五节 强心苷类（Cardiac glycosides）  传统认为强心苷的主要作用是:  增强心肌 收缩性。 晚近研究表明， 强心苷具有直接和间接 改善CHF时神经体液异常的作用 也是其治疗CHF的重要机制，可视其为  “神经激素调节剂” 药理作用对心脏的作用 1．正性肌力作用（positive inotropic action） 即 加强心肌收缩性 (1) 心脏收缩敏捷，收缩期缩短，舒张期延长，使心脏 得到充分供血和休息 (2) 增加心脏排出量 (3) 降低心肌耗氧量，提高心脏效率 抑制Na+-K+-ATPase→ 细胞内钠↑钾↓→ 钠钙交换↑ → 胞内钙↑→ 心肌兴奋收缩藕联加强→收缩加强 正性肌力作用机制 细胞外 细胞内 Na-K-ATPase Na-K-ATPase G K+ Na + Na+ Ca++ Na+ ↑↑ 强心苷正性肌力作用机制 Ca++↑↑ Na↑ - 药理作用对心脏的作用 减慢心率作用 强心苷的迷走效应是其减慢心动频率和治疗室上性心律失常的主要依据。 药理作用对心脏的作用 3.对传导组织和心肌电生理特性的影响 电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦肯野纤维 ———————————————————————————————————— 自律性 降低★ 增高● 传导性 减慢★ 有效不应期 缩短★ 缩短● 　———————————————————————————————————— 迷走兴奋★ 促钾外流抑钙内流； 过度Na+-K+-ATPase抑制 ● 对伴有房颤或室率快的心功能不全疗效最佳 对瓣膜病、风心(高度二尖瓣狭窄除外)、冠心和高心所导致的心功不全疗效较好 对有机械性阻塞和有能量代谢障碍的心功能不全疗效差 对肺心、活动性心肌炎(如风湿