小脑萎缩共济失调电子病历.doc

PAGE PAGE 1小脑萎缩共济失调电子病历姓名： 　 性别： 年龄：　 民 族：　　 籍贯： 职业： 住址： 邮箱：电话： 手机： 邮编：日期： 年 月　　日一、主要症状及发病时间：二、以前或现在有无下例症状或疾病神经系统：□智能减退、□健忘、□神情呆板、□思维迟钝、□神情淡漠、□少欢寡言、□喜欢独居、□不欲见人、□悲观失望、□气短乏力、□倦怠思卧、□头脑昏沉、□头晕、□听力减退、2．呼吸系统：□咳嗽、□咳痰、□咯血、□气喘、□胸痛、□呼吸困难、3．循环系统：□心悸、□胸闷、□憋气、□心前区疼痛、4．消化系统：□食欲不振、□吞咽困难、□呛咳、□反酸嗳气、□恶心、□呕吐、□腹胀、□腹水、□腹泻、□便秘、□便血、5．泌尿生殖系统：□腰痛、□膀胱压痛、□尿频、□尿急、□尿痛、□尿血、□夜尿增多（每夜 次）、尿失禁（日 次）、□眼睑浮肿、□下肢浮肿（□左侧 □右侧）、□性功能障碍（□阳痿、□早泄、□性增强、□性冷淡）、月经( □正常、□提前、□错后、□色暗、□量多、□量少、□宫能性子宫出血)、6．造血系统：□乏力、□皮肤出血点、□粘膜出血点、□牙龈出血、□紫癜、7．内分泌系统：□糖尿病、□怕冷、□怕热、□多汗、□盗汗、□烦躁、□口渴、□多尿、8．骨骼系统：□骨折(部位 )、□畸形(部位 )、□坏死(部位 )。9．颈椎：□疼痛（□左侧、□右侧）、□骨质增生、□椎体不稳、□椎间盘突出、□椎管狭窄、□椎管外肿瘤、□椎管内肿瘤、□脊髓内肿瘤、□外伤10．胸椎：□外伤、□椎体不稳、□骨质增生、□强直性脊柱炎、□椎管狭窄、11．腰椎：□外伤、□椎体不稳、□骨质增生、□强直性脊柱炎、□椎管狭窄、□椎间盘突出、□腰肌劳损、□疼痛（□左侧、□右侧）、12上肢：□疼痛（□左侧、□右侧）、□麻木（□左侧、□右侧□）、13．下肢：□疼痛（□左侧、□右侧）、□麻木（□左侧、□右侧□）、□膝关节疼痛（□左侧、□右侧）、□肿胀（□左侧、□右侧）、□外伤（□左侧、□右侧）、14．传染病：15．地方病：16．肿瘤：17．中毒史：□煤气中毒、□药物中毒、□农药中毒、□化学物品及气体中毒、□虫蛇咬伤中毒、□狗咬伤18．颅脑外伤：19．其它：三、以前患过什么病：四、现在患有什么病：五、生长、发育和个人史□近亲结婚，□母孕期有害因素（ ），□不明的产前因素，□产程不利因素（ ），□外伤或物理损伤（ ），□足月产，□早产（　个月），□高龄生育（　岁），□双胞胎，□严重脑部疾病（　病）、□感染（　病）、□中毒（　中毒）、□代谢障碍（ ）、□营养不良，　六、家族史及遗传史：七、体格检查体温 。c ，脉博 次/每分钟，呼吸 次/每分钟，血压 / mmHg八、辅助检查1、颅脑CT检查结果：2、颅脑核磁共振(MRI)检查结果：3、经颅多谱勒检查结果(颅内外段)：4、颈椎X检查结果：颈椎CT检查结果：颈椎核磁共振(MRI)检查结果：5、腰椎X检查结果：腰椎CT检查结果：腰椎核磁共振(MRI)检查结果：6、脑电图：7、B超：8、肌电图：9、听力检查：10、心电图检查：11、相关化验及检查：12、其它：小脑萎缩与共济失调中医西医症状及检查分级量化表一、下肢运动平衡功能评价：步态、起坐、站立、神经体征检查（共计30项）1．行走能力测验（醉汉步态）：(在靠近墙的地方让病人行走10米)□0分=正常，平稳，能走直线□l分=能自己行走，几乎正常，但不能走直线，偏离中线30cm以内□2分=能自己行走，明显异常、不规律，偏离中线30cm～50cm□3分=能自己行走，但可观察到摇晃，偏离中线50cm以上 □4分=能自己行走，需间断扶墙□5分=扶单拐行走□6分=扶特殊的双拐或“助行车”行走□7分=完全不能走，坐轮椅2．行走转弯测验：（嘱病人在行走时急速转弯，有无摇晃不稳或倾跌）□0分=正常, 自己行走，转弯平稳、无摇晃□1分=自己行走，转弯轻度摇晃 □2分=自己行走，需转大弯才能完成□3分=自己行走不能完成，需要他人帮助3．两足踏步试验：（站立，原地反复踏步，速度逐渐加快，是否协调，有无迟缓或笨拙）□0分=正常□1分=阳性4．从坐位站起试验□O分=不用手扶能够独立地站起并保持稳定□1分=用手扶着能够独立地站起□2分=几次尝试后自己用手扶着站起□3分=需要他人小量的帮助才能站起或保持稳定□4分=需要他人中等或大量的帮助才能站起或保持稳定5．从站立位坐下试验 □O分=不用手扶能够独立地平稳坐下□1分=借助于双手能够控制身体的下降□2分=