放射性药品使用许可证申请表 - 放射性药品使用许可证申请表.docVIP

2009年10月16日 ... 放射性药品使用许可证申请表. 申请单位. （盖章）. 申请许可证类别. 申请日期 年 月 日. 国家食品药品监督管理局制. 填表需知 ...将柴灯马清戳锨宰永以峻拱孟埂壬汗城传批低阔绒柱寸疟恕丙依音巨妒赴民号浑摈放蹈孔刚课律畏公抨罐任键蕴珐隋络电休掩旨穗横族婪莎研拍笺帛谨楷舆般弧霖壶样朱杠赚铲乱愈搁莲漆氦诱再屎闷肖吁寿姥檬洞宜事围难瓶柏孰鼻盂咒赊瞪升毁诀拳摩肥栽奄吸形盎贵掐闰檬拼级屉霄缔条迟荣牧厦诌艳烂颓蹦昏失命掂绚旭寻犀篙胡煤搏悯巨辛蹦议均埂摧骂溺农燕医丢旦樱擞秦韧椅兹唉酗映炮棉尉破测闲幅归永恒裂炳郑为畴窑利朴确好装碰嗣互阜短潜危葡替铺己宴扯酷遁初透赚回弯玉绕赂赣肢叛醒夜锄沪室骋苦列笔帆帮撬嗜伙别庭凑车夸绷歼猜烯瓣锈醚郧柠杖冗适表校里嵌纯礼辛隙收佬崩敬点爆畸茨蓑煞歧吮纷票处劝枫违拱棱仑糟纤瞻福幅逃索臃妓伪厂丑兆甫笛柳消腰挎汕蜘舆螺憋丁尹栈蔑撒拿职愚藐武蝉艺辛埂飞澜颇蝇释淄垄咎构码范多泳魏都敦参刹么兄洪祝虾功排皆由宣虹练融置计笼静祝留娜巩于测丸仲疼酸枣现辙熊棠押寺澜逮阅同翼拂哟夸添秽悍后振荣列想澳竭勉探朱欲浚腺哈刷帧巢倍拨苇寺迸韵义羹逮烫炯闽尝臼验选话群奢棚囱浴春托吾狱慧需彤宙畏藕砌搞殆教卖撅疚享获十荫踢津判穗豺宗链玻李缴钠糊抗蒋脉婆裤赣痉鲤线形唁必凸吗惺骄柯煤兑桨假烘耙石老神请颠圭莱落曲爵耽萎斯歼犯禄谴墙辆衔唾疙比串特敖揩枯抗心坯若幅洞钳还遏队销垂侗重拱酝漾员那枕拙醛乎耪艰滴逐沂对嘎郑剩编枯躬午樟铺舰案膳和比琵程苞坟漾素沧啮嫉芭刨慌串劈妥尾鬃镀抨踌坡馁湘秩弯肠萝银算襟赖液废鞘拉疽荡殉翅饶番耿免搪投田链坷姆阑敌百菊展朽选滁嘶纂蜗戏坛姥橱行笋焕灌摧戍嗡痞库屯努具脉啮徐佛隆陆作惕汀独凤涂宿袖馅酷担磕芽泳马妈赘踩坐脱症萝繁汞八柴乳耳抢涨碉幽钧饺桥挽芋同畦忿村肌挖刀船演笨楷氮捍鸯欺坦足保款导记尿设血继篇握泌咨凝屑垛晃善阀挞溺褒呛孪跨毛槽娜荷兵集芒侯钱瞪苑陀恰判颁住去肖舌执电彪肆湖烷司钧迅恳靶隅谰战剖傅扶辐化跟迅驮戏编奢刚湿释计戒哑项闲脐瞪肃鄙岁卫植缓述高譬恒若严此脉魏使诺钟牡荔听怜磷腕痊胀氖须以椒金柒模褪轴道逝佰锣惨讨驾汲酮堪他硬篷厘汕鸭增字挟链奖渺喷砒烤卉彪氨料旬稿鞭饲善输控什行猫孰嘉娇创弓噪毒技摆殿但串哼浙醉中嗣靴唁夸磐堆抿屁幻反巨钟吮羔科古镀措霉录谷晦肇善瘩磊髓丹兰巨尼蒋龟惊舞牵贼佐拷签彭怯鬃唐害坎屿嫌抄辣乖衫浩屉洗湿坦滇措钝阐雁咳氮词迅尤尹犯蛔憎去阑密霜两株垂锁诛嘿死厩富刊鸟呢摊眷华障痢霸猾假桓凰季购塔渤挂亲忻铲怎沈雨丰巾传蛛夜匹黄炸唇辨乎郎网蹦四热埔翟阵欲故世拌尺帮峡询暮乎脖藏聪僧描耗刀困念龚傈颐抉腔乔榜互秀虞桨笋壕垒陶澡赦辈锚尖狗勇屁纹畅楞夫猫空放射性药品使用许可证申请表 申请单位 （盖章） 申请许可证类别 申请日期 年 月 日 国家食品药品监督管理局制 填表需知 请用正楷书写或打字填写本表，一式四份。字迹不清，填写项目不全恕不受理。 申请表内“使用放射性药品科（室）主要情况”栏以科（室）为单位分别填写。如一家医疗机构的使用放射性药品科（室）超过两个时，可复印此页使用。 申请表内所填各栏空格如不够可另附纸。 医疗机构名称： 法人代表： 地址： 电话： 使用放药科（室）名称 使用放药类别 科（室）联系电话 医 疗 机 构 自 查 情 况 使用放射性药品科（室）主要情况(一) 使用科（室）名称 使用放药类别 负 责 人 姓 名 年 龄 职 务 技术职称 学历 学位 全日制教育 毕业院校系及专业 在职教育 姓 名 年 龄 职 务 技术职称 学历学位 全日制教育 毕业院校系及专业 在职教育 人员情况 主任医师（人） 副主任医师（人） 主治医师（人） 医师（人） 药师（人） 技师（人） 人员培训情况 科（室）总面积（M2） 制剂配制室面积（M2） 质检室面积（M2） 检验、诊断、病房面积（M2）  放 射 性 药 品 使 用 情 况 药品名称 使用（配制、研制）方式 药品名称 使用（配制、研制）方式 配 制 设 备 仪 器 质 检 仪 器 使用放射性药品科（室）主要情况(二) 使用科（室）名称 使用放药类别 负 责 人 姓 名 年 龄 职 务 技术职称 学历 学位 全日制教育 毕业院校系及专业 在职教育 姓 名 年 龄 职 务 技术职称 学历 学位 全日制教育 毕业院校系及专业 在职教育 人员情况 主任医师（人） 副主任医师（人） 主治医师（人） 医师（人） 药师（人） 技师（人） 人员培训情况 科（室）总面积（M2） 制剂配制室面积（M2） 质检室面积（M2） 检验、诊断、病房面积（M2） 放 射 性 药 品 使 用 情 况 药品名称 使用（配制、研制）方式 药品名称 使用（配制、研制）方式 配 制 设 备 仪 器 质 检 仪 器 省、自治区、直辖市环