义乌市高血压、糖尿病.docVIP

义乌市高血压、糖尿病 社区规范化管理项目实施方案 为进一步规范我市高血压、糖尿病等慢性非传染病社区规范化管理，根据《浙江省基本公共卫生服务规范2013年版》、《浙江省高血压社区综合防治工作规范（试行）》、《浙江省糖尿病社区综合防治工作规范（试行）》及《高血压及相关疾病社区规范化管理项目实施方案》等文件精神，结合我市实际，特制订本方案。 一、工作目标 （一）总体目标。通过项目实施，建立和完善以基层社区卫生服务机构为平台，以提高慢病防治人员业务水平为核心，以高血压糖尿病发现率、规范管理率和控制率为目标的慢病社区规范化管理模式，提高我市慢性病社区综合防治工作整体水平。 （二）具体目标。至2014年末，全市13家镇街中心卫生院（社区卫生服务中心）中至少2家达到高血压、糖尿病综合管理（第3级）标准，至少6家达到标准管理级（第2级）标准，其余达到基本管理级（第1级）标准，有关等级评定业务指标详见附表2。 二、实施范围 全市13家镇街中心卫生院（社区卫生服务中心） 三、工作内容 （一）工作机制常态化 建立和完善慢病防治工作新机制，形成疾控中心、综合性医院、城乡社区卫生服务机构和各专病防办分工负责、分级管理、密切配合的慢病社区综合防控格局。 1. 卫生局负责项目的组织管理、综合协调与落实，建立项目工作领导小组、技术指导或专家组（详见附件1），落实项目经费，组织开展督导检查和绩效考核。 2. 市疾控中心会同慢病综合防办、高血压防办、糖尿病防办等负责全市高血压、糖尿病社区规范化管理技术指导，制定项目实施方案并组织实施；开展项目培训；组织开展健康教育和健康促进；及时收集、整理、分析全市高血压、糖尿病防治工作实施情况，掌握社区高血压、糖尿病危险因素分布状况及趋势，研究防治策略，为制定相关政策提供依据；负责全市社区高血压、糖尿病防治工作的实施并进行质量控制、督导、考核和评估。 3. 各镇街中心卫生院（社区卫生服务中心）成立高血压及其相关疾病社区规范化管理领导小组和技术小组，将项目工作列入社区责任医生的绩效考核内容，建立健全各项工作制度、激励机制和评估督导机制；制订项目实施计划或方案，建立健全社区慢性病综合防治队伍建设，承担辖区高血压等综合防治工作统计和质控、评估工作；建立高血压、糖尿病俱乐部或自我管理小组，开展社区（村）全人群健康教育，传授控制高血压等慢性病危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握高血压、糖尿病防治知识，形成健康的行为习惯；按服务规范要求，实施全人群健康管理，负责社区高血压、糖尿病患者的筛查、发现、登记及规范化社区随访管理、分类干预、转诊等。 4. 综合性医院（含民营医院）利用首诊测血压、门诊诊疗、健康体检等途径，及时发现并报告高血压、糖尿病患者，为检出患者制定个体化的治疗方案；接受基层转诊的急症或疑难重症患者，实施诊疗和救治；协助疾控部门做好慢性病防治业务技术指导和培训；与各镇街中心卫生院（社区卫生服务中心）建立双向转诊、对口支援、技术质控等工作机制；及时将确诊的高血压、糖尿病等慢病患者信息下转至各镇街中心卫生院（社区卫生服务中心）。 （二）防治队伍专业化 建立高血压、糖尿病等相关疾病社区规范化管理团队，落实对防治人员的全员培训，建设一支专业化防治队伍。 1. 各专病防办挂靠单位（中心医院、中医院等）要设立专病诊疗中心，确定骨干人员，制定工作计划，组建技术支撑团队，为基层医疗卫生机构提供技术指导、业务培训、进修学习、转诊会诊等专业服务。 2. 市疾控中心要加强慢病科人员和技术力量配备，制订项目督导检查方案，实施全程质控，收集、分析项目信息，评价项目效果，开展社区规范化培训。加强慢病医防整合，加强疾控中心慢病管理人员高血压、糖尿病诊疗业务培训，探索慢病管理人员定期到各专病防办轮训制度，提高疾控机构慢病防治知识和业务能力。 3. 各镇街中心卫生院（社区卫生服务中心）设立首席医师制度和慢性病防治相关科室，按需配备信息管理、质量控制、健康管理等专业技术人员，发挥社区责任医生、公共卫生联络员作用，积极推进健康管理师培育，确保项目工作规范开展。要求防治人员培训率不低于90%，社区培训覆盖率100%，防治人员专业知识考核合格率大于90%。 （三）日常管理信息化 以卫生局区域健康管理信息系统为平台，以居民电子健康档案为基础，根据《浙江省基本公共卫生服务规范（2013版）》要求，稳步推进高血压、糖尿病等慢病社区日常管理信息化建设。加快浙江省慢病监测系统和市属医院（含民营医院）HIS系统的对接；开发责任医生慢病管理移动随访系统，方便随访管理和信息录入；完善区域信息平台建设，实现慢病自动人群分类、危险分层、随访提醒的规范动态管理和自动结果评估； （四）随访服务规范化 1. 筛查与登记。各镇街中心卫生院（社区卫生服务中心）要通过各类健康体检、门诊诊疗、上门