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病案质控系统研究和设计摘要： 随着电子病历应用的普及，病案质控已从终末质控向事中质控进行延伸，部分质量控制也变得可以自动化实现，质控工作效率明显提高，同时病案质控也从原来的只能实现对病案首页等内容的质控，转向包括病案首页、单病种、抗菌药物应用、病历书写质量的全面质控，同时质控人员通过质控系统和医师进行之间的沟通也很便利。 Abstract： With the popularity of electronic medical records， medical record quality control has been extended from the terminal quality control to real-time quality control， and some quality control also can realize automation， so the effectiveness increases greatly， and at the same time the quality control is changed from the original quality control of medical record main page and other contents to the comprehensive control， including medical record main page， single diseases， application of antibacterial drugs and medical record writing quality， at the same time， the communication between the quality control personnel and the physician is more convenient through quality control system. 关键词： 病案质控；自动质控；分析与设计 Key words： medical record quality control；automatic quality control；analysis and design 中图分类号：TP391 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2014）11-0208-02 0 引言 病案质量是医疗质量监控的重要内容，是医院质量管理评价、创等达标的关键环节[1]。随着患者维权意识的增强，诉诸法律的医疗纠纷越来越多，病案质量显得格外重要[2]。以前我院医院信息系统（HIS）中使用的病历书写工具是嵌入IE浏览器的WORD控件，利用的是WORD功能。该病历书写工具使用方便，操作简单，不需培训，而且病历文件复制到其他任何机构，只要有WORD软件就能正常打开使用不需要使用专用软件。但该工具的缺点也是显而易见的，最直接的就是不能对病历中的内容进行查询、统计和质量控制，对于医师进行科研、论文写作、病案质量控制等均不能提供支持。而自2010年起卫生部（现国家卫生和计划生育委员会）先后发布了《电子病历系统功能规范》和《电子病历系统应用水平分级评价方法及标准》，明确提出电子病历应当具有的功能，为此，我院按其要求设计开发了新的电子病历系统。病历系统实现后，就涉及到对病历书写内容和完成质量进行管控，在医务部配合下我们又设计开发了病案质控系统，满足了病案质控在信息化上的要求，实现了对现岗病历和终末病历质量的控制，审核结果也可以从系统中直接反馈给医师，提高了沟通效率。 1 病案质控系统的分析 1.1 医院信息系统对病案质控的支持 要保证质控系统对病历书写质量的审核，首先要把电子病历书写系统的病历格式进行相应定义，对质控内容按照支持卫生计生委发布的《EMR08.01临床文档基础模板：住院病案首页数据集（试行）》的内容要求设计。该标准参照了HL7标准中的CDA部分，CDA是制定已交换为目的的一种指定结构和语意的文件标记标准，使用的是XML语言。按照这个标准设计的病历文件模板中的相关标记内容是可以在系统中进行查询和统计的，同时支持对病历文件的书写时限控制和上级医师修改等功能的记录。 抗菌药物的质控功能主要在住院医生站上面进行了升级改造，增加相应管控，如不能同时开立三种及以上品种的抗菌药物，长期使用抗菌药物累计时间不能超过14天，手术前使用预防用药不超过24小时，使用长期抗菌药物要进行细菌培养实验等相应的控制。 1.2 自动质控部分 首先医务部的病案室制订了《现岗病历评分标准》，该标准共分11大类101个评分项，每个评分项对应相应的扣分分值，其中有7个大项的22个小项为系统