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国外门诊药品支付制度与费用控制 丁赛尔 国际劳动保障研究所 2011.8.18 报告主要内容 国外门诊药品支付制度的设计原则 旨在公平的门诊药品支付制度 旨在控制成本的门诊药品支付制度 典型国家的门诊药品支付制度 对我国的启示 一、国外门诊药品支付制度 的设计原则 国外门诊药品支付制度的设计原则 公平性和可及性原则 确保患者能够公平、有效地获得药品 成本控制原则 牵制药品价格，控制门诊药品费用支出 鼓励创新原则 鼓励药品创新，支持药品研发 医药分业 按数量计酬 多数国家和地区在门诊药品的给付上采取按数量计酬的方法。但是具体的计酬标准各不相同。 二、旨在公平的门诊药品 支付制度 旨在公平的门诊药品支付制度 将门诊药品费用纳入国民医疗保险支付范围 针对不利人群给予优惠政策 对偏远地区居民实行一些例外政策 （一）将门诊药品费用纳入社会保险制度 大多数发达国家和地区 公共医保覆盖国民比例高，几乎全民医保 医保门诊药品涵盖种类多，多数门诊药品费用可报销 英国、法国、德国、丹麦、澳大利亚、意大利、希腊等。 欧洲前社会主义国家 公共医保覆盖大部分国民 门诊药品费用报销比例稍低 斯洛伐克、匈牙利、波兰、立陶宛、土耳其 发展中国家 公共医保处于较初级阶段，覆盖人口比例低 医保门诊药品涵盖种类少，报销比例低 印度等 不同经济水平国家的门诊药品医保覆盖率 例外情况 美国 美国实行私人医疗保险制度。在美国，参加私人保险的约占90%。私人医疗保险一般覆盖门诊药品费用，但费用的分担比例和支付方式不同的保险计划有所区别。 加拿大 政府的社会保险一般不包括门诊药品费用，所以，大部分的雇主会为雇员购买额外的药费支付保险。目前，约三分之二的加拿大人拥有能够覆盖门诊处方药的私人保险。 大不列颠哥伦比亚省的“公平药物补助计划” 魁北克省全民药品给付计划 （二）针对不利人群的优惠政策 不利人群是指年幼、年老、贫困、患有重大疾病、慢性疾病的患者。对于他们，一般国家在制定医疗保险制度时都会考虑给予优惠政策。 专门针对不利人群的门诊药品报销制度 在统一制度下对不利人群免于药品费用部分负担 分年龄、分收入采取不同的药品费用患者共付比例 专门制度——美国的医疗照顾D计划 医疗照顾计划是为65岁以上老人和65岁以下某些残疾或肾衰竭的病人及接受社会救济部门与铁路工人退休计划救济的人提供的全国统一的医疗保险计划。传统的医疗照顾计划并不覆盖门诊药费支付。2006年1月1日起在医疗照顾计划中增加D部分，即门诊处方药保险计划。目前美国有2700万老年人加入医疗保险D部分计划。 对不利人群给予药品费用自付部分的减免 一些国家在制定药品费用患者部分负担制度时，对于年幼、年老、贫困、患有重大疾病、慢性疾病等不利人群一般都有免于负担的规定。 法国、德国、意大利、芬兰等 法国：30种慢性疾病（治疗时间超过6个月）、重大疾 病患 者的门诊药品费用100%报销。 芬兰：34种严重的慢性病和糖尿病、乳腺癌等重大疾病患 者的门诊药品费用100%报销。 意大利：慢性病、罕见病患者或者残疾人、孕妇等无需 承担药品差价。 （三）对偏远地区居民实行一些例外政策 为了方便患者用药，一些国家也允许位处药店比较少的地区和边远地区的诊所医生直接向患者提供药品，如英国、法国、奥地利等。 英国：在病人具体条件不允许（身体条件、居住地区等） 的情况下诊所医生可以提供药品 奥地利：通常在药店比较少的地区，诊所医生是患者获取 药品的重要途径。全国有近1000名执业医师有 配发药品的执照。 法国：全国仅约120名诊所医师有权提供药品，主要在边 远地区。 三、旨在控制成本的门诊 药品支付制度 药品费用支出情况 药品费用支出增加的原因 客观的、合理的因素 人口老龄化影响，药品使用量增加 新药开发成本增加 通货膨胀的影响，现有药品价格上升 主观的、不合理的因素 药品虚高定价 药品流通环节过多，药品价格上升 医生误导用药 旨在控制成本的门诊药品支付制度 药品目录制度 参考价格制度 患者共付制度 药品替代制度 处方限制制度 总额预算制度 （一）药品目录制度 几乎所有国家的社会医疗保险都明确规定了药品的给付范围，即通过药品目录制度明确哪些药品费用是在社会医疗保险基金支付范围内的，哪些药品费用不在支付范围内。 正目录 药品目录载明的药品允许支付。 负目录 即除了目录范围内的药品不予支付外，其他药品都可以支付费用。 韩国的药品目录制度改革 2006年前：负目录制度 2006年12月29日起：正目录制度 2006年5月3日公布“药品支付合理