军民航国籍航空安全管理座谈会-交通部民用航空局.pptVIP

最近十年間，有關人為因素之議題已成為國際上對飛機「適航性」認證當局關注的重點 (FAR Part 25/EASA CS-25 （Acceptable Means of Compliance, AMC 1302)。 人為失誤的發生與操作者（飛行員）、工具（飛機之機型）及所執行之任務（軍事戰鬥任務或民航客運任務）間有密切的關聯（Hollnagel, 1998 ) 。 人為因素調查的重點是要去理解事故發生時為何飛行員在當時會有那樣的操作反應，而非僅是下結論說飛行員操作錯誤、違反標準作業程序、或判斷錯誤（Dekker, 2001) 。 1. SHERPA Systematic Human Error Reduction and Prediction Approach 2. HET Human Error Template 3. CREAM Cognitive Reliability and Error Analysis Method 4. HEART Human Error Assessment and Reduction Technique 5. HEIST Human Error Identification in System Tool … Why HFACS ??? 6. Physiological Perspective 人為失誤之直接與間接因素 Direct Causal Factors 飛行員之操作 飛行之環境（天候、地形、溫度、G力） Indirect Causal Factors 不當之督導 組織之管理 法令規章 座艙文化、組織文化、專業文化、 國家文化 (These factors can’t be found at accident site) HFACS 闡述飛行組織的「顯性失效」與 「隱性失效」。 1970到1974年間，飛行員因決策錯誤（ADM）導致了52％的重大飛行意外及35％的意外事件（Jensen Benel, 1977）。 美國在1987到1989年間，「飛行員決策錯誤」分別佔了民航意外事件的56％及軍航意外53％；研究結果顯示出「飛行員決策錯誤」已成為航空意外的重要因素（Diehl, 1991; Jensen, 1997）。 李文進與 Harris (2008)運用「人為因素分析及歸類系統(HFACS)」研究國內的飛安事件發現「飛行決策錯誤」佔民航飛安事件的70％及軍航42％ (Li Harris, 2006, 2007 2008)。 一、研究樣本：1999年至2006年行政院飛安委員會所公佈的41件飛安事件為研究樣本，且均符合國際民航法規(第九版)附錄13所定義的飛安事件的標準（International Civil Aviation, 2006）。 二、研究程序： （一）在評量前，先由研究者說明有關「人為因素分析與歸類系統（HFACS）」理論內涵，確認分析者對 HFACS 的分類標準有共同程度之理解。 （二）呈現41件飛安事件調查報告，分析者依據HFACS十八個子項目個別獨立判斷飛安事件的人為因素，不計算累計次數。 三、資料編碼： （一）採類別變項「有（1）、無（0）」方式編碼 。 （二）為避免過度描述單一子項目在每個事故中之比重， HFACS 的每一項目在每個事故中最多僅被計算一次。 四、統計分析： （一）計算「41筆飛安事件在HFACS人為因素之發生頻率」 （二）檢驗「HFACS每一較高層級預測『決策錯誤』的解釋力（Goodman Kruskal τ係數） （三）勝算比（odds ratio）」，以瞭解影響層級一「決策錯誤」的直接與間接影響效果。 一、HFACS的18個子項目以層級一的「決策錯誤」29件，佔70.7％為最高 二、第四層級「組織運作」、第三層級「未計劃周詳之飛行任務」、「不充分的督導」及第二層級變項「自然的環境」、「個人準備狀況」、「組員資源管理」、「不佳的心智狀態」等7個變項，均可預測第一層級「決策錯誤」，χ2=4.11至20.88（p.05） ； 三、在勝算比（odds ratio）分析方面，同樣發現「上述7個變項出現相對於不出現的情況下，對第一層級『決策錯誤』變項出現的機率介於5.25至43.33倍之間」 。 B747-400誤由關閉跑道起飛失事 與可能肇因有關之調查結果（摘錄） HFACS 層級間之影響 就忽略PVD未正常運作訊息之層級一「決策判斷錯誤」，可發現對其直接造成影響者為 該公司文件中，未反映新加坡民航局核准之波音747-400飛航手冊附錄中有關使用PVD確認正確跑道規定 (層級四組織運作) 未訂定PVD使用程序，以供駕駛員在低能見度之狀況下以PVD確認航機由正確位置起飛