急进性肾小球肾炎RapidlyProgressiveGlomerulonephritisRPGN.PPT

急进性肾小球肾炎Rapidly Progressive Glomerulonephritis, RPGN 北京大学肾脏病研究所暨第一医院肾内科 赵明辉 急进性肾炎综合征 急性肾炎综合征 血尿 蛋白尿 水肿 高血压 肾功能急剧坏转（半年内达到尿毒症） 早期出现少尿、无尿 新月体性肾炎（毛细血管外增生性肾小球肾炎） 诊断标准 50%的肾小球有新月体形成 肾小囊受累面积达50%以上 新月体类型 细胞性 细胞纤维性 纤维性 发病率 美国：1/1,000,000 我国不详，北京大学第一医院肾内科 80年代20例 90年代100例 分类 原发性肾小球疾病 原发性新月体性肾炎 在其他原发性肾小球疾病基础上发生的新月体性肾炎 感染相关疾病 多系统疾病 药物相关 免疫病理分型 三型分类法 抗GBM抗体型 免疫复合物型 少免疫沉积型 五型分类法 单纯抗GBM抗体型 免疫复合物型 少免疫沉积型且ANCA阳性 抗GBM抗体和ANCA同时阳性 少免疫沉积型且ANCA阴性 两种分类法的关系 免疫病理分型 决定预后的因素 病理指标 新月体多少或数目 新月体类型 肾间质病变 临床指标 少尿、无尿 肾功能损伤程度 自身抗体 ANCA 抗GBM抗体 抗GBM病 抗GBM病的背景—里程碑 1919年由Goodpasture首先报道 1例18岁男性病人，发烧、咯血、急性肾衰竭 1967年Lerner等发现抗GBM抗体 1984年Wieslander等发现?(IV)NC1为主要靶抗原 1995年Kalluri等发现?3(IV)NC1为主要靶抗原 定义与临床类型 循环中或脏器中沉积了抗GBM抗体 单纯肺出血 RPGN I型 Goodpasture病 新月体性肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 发病率 发病率：1/百万 RPGN中占10%-20% 肾小球肾炎中占1%-2% 单纯肺出血？ 我国发病率不详 北京大学病例逐年上升 发病率变化？ 认识和检测水平提高？ 免疫病理分型 病 因 病因不清，环境因素造成GBM抗原的暴露？ 起病前有上感样症状：20%-60% 流感病毒A2？ 碳氢化合物---诱发或加重因素？ 汽油、柴油 有机溶剂，油漆 发胶 杀虫剂 强氧化剂如次氯酸 装修 易感因素 吸烟 抗GBM抗体阳性者吸烟率稍高？ 发生肺出血机会大？ 造成肺泡内皮细胞通透性升高，抗原暴露？ 遗传易感性 孪生子发生率高，家族聚集现象 HLA-DR2 HLA-DRB1*1501 HLA-DR15 发病机制 抗GBM抗体直接参与致病 抗体滴度与病情平行？ 动物模型 以肾小球基底膜成分为抗原 注射抗GBM抗体 直接转移试验 移植肾复发 Alport综合症肾移植后 抗GBM抗体的靶抗原 肾小球基底膜IV型胶原?3链非胶原区1（ ?3(IV)NC1 ） 主要存在于GBM和TBM 肺基底膜 其它：眼、主动脉、脉络丛、耳蜗和神经肌肉接头等 GBM结构示意图 临床表现 两个发病高峰 21-30岁和51-70岁，性别差异？ 起病多隐匿－尿毒症发作或咯血 多系统损害少见 高血压轻 多表现为RPGN 临床类型 单纯肺出血 RPGN I型 Goodpasture病 新月体性肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 肺出血 72%-94%有肺出血 50%-80%的患者在肾炎之前 伴发症状 呼吸困难：44%-72% 咳嗽：18%-41% 吸烟可能诱发肺出血 肺出血有利于早期诊断？ 致死原因之一 年轻男性，抗GBM抗体阳性，吸烟后第二天发生肺出血 年轻男性，抗GBM抗体阳性，吸烟后第二天发生肺出血，窒息死亡，尸解示肺泡出血，肺泡间隔炎症细胞浸润，含铁血黄素细胞阳性 抗GBM抗体合并ANCA 发生率20%-35% 临床表现可类似小血管炎 ANCA阳性者应注意查抗GBM抗体 治疗反应和预后取决于抗GBM抗体 北京大学41例抗GBM抗体阳性患者分析 肾功能正常的抗GBM抗体阳性患者 可达15%-36% 表现为Goodpasture病 肺出血轻重不等 肾受累多表现为镜下血尿,肾活检为轻度系膜增生性肾小球肾炎 抗GBM抗体多滴度低, 阴转快. 疗效肯定 可能为早期表现? 3例肾功能正常的抗GBM病 实验室检查 血尿、蛋白尿，NS不常见 GFR进行性下降 ANCA阳性（1/4-1/3） 贫血78-100% 30% ASO?, 但无链球菌感染证据 早期抗GBM抗体阳性 抗GBM抗体检测 直接免疫荧关法 需要肾活检 敏感性和特异性差 不客观 间接免疫荧关法 新鲜冰冻肾组织 敏感性和特异性差 不客观 ELISA法 GBM可溶性抗原 人或牛? (IV)NC1 牛?3(IV)NC1 纯化牛? (IV)NC1作为靶抗原 替代正常人GBM可溶性抗原 进一步分离纯化? (IV)NC1 病理学检查 光镜：新月体, 无细胞增生, GBM