临床医学 瞳孔异常定位诊断.ppt

继发性多合并于许多疾病如带状疱疹、脑炎、糖尿病、多发性硬化、甲状腺功能低下、结节病、风湿性关节炎；眼眶部外伤、周期性头痛、睫状神经炎、脊髓痨等。若Adie瞳孔伴节段性无汗和直立性低血压等称为Adie综合症，可因睫状神经节、节后副交感神经变性反致。范丽静，双侧强直性瞳孔1例，《中国煤炭工业医学杂志》，2011年14卷3期，456-456。 * 散瞳药物有部分反应（散瞳药不能使之正常散大：毒扁豆碱滴眼可引起缩瞳，而阿托品滴眼扩瞳不完全。 ）； Argyll Robertson瞳孔常见于晚期梅毒患者,特别是脊髓痨.相似的瞳孔改变也可在Lyme病的脊膜脊髓炎时观察到.目前，Edinger-Wesrphal核区其他病变如多发性硬化更常见。 脊髓痨 　　在梅毒感染后20~25年。病变主要是脊髓后根及脊髓后索发生变性所致。此外，脑神经亦易受侵犯，主要为视神经及支配眼球运动诸肌的神经，其他脑神经较少受侵犯。 　　i脊髓后根及后根节引起者，临床可出现： 　　1.疼痛：可为阵发性电击样痛，锥刺样痛，风湿样痛，箍痛。疼痛部位为受累的神经根支配区域，每次发作约数秒钟至数小时不等，与整个病程相始终。 　　2.内脏危象：（即内脏疼痛）常见者为胃危象，可出现剧烈绞痛，恶心、呕吐。 　　3.感觉减退：小腿、外阴部、臀部、面颊、鼻部及尺神经分布区触觉及痛觉减退。 　　4.膝反射及跟腱反射消失。 　　ii因脊髓后索变性可发生以下情况 　　1.深感觉减退或消失，病人常有如行走在棉花或地毯上感觉。 　　2.感受性共济失调，肌紧张力减退，可发生膝过屈及平足。 　　3.括约肌紊乱，可发生尿潴留，尿失禁，便秘及阳萎。 　　iii因脑神经受损害而发生的症状有 　　1.阿一罗瞳孔，主要表现为瞳孔缩小，两侧瞳孔不等大，对光反应消失但调节机能仍存在。发生较早，为重要的诊断依据之一。 　　2.视神经萎缩 　　除上述者外，其他尚可出现下肢关节（主要为膝关节明显肿胀，但无红、热、痛，压之无凹陷，运动不受影响。约60%~75%梅毒血清试验阳性，脑脊液白细胞（以淋巴细胞为主）计数及蛋白量均增高，VDRL阳性。 * 垂直凝视麻痹和核上性眼肌麻痹概念简述 2009-1-20 13:31　 　　垂直凝视麻痹：上丘是眼球垂直同向运动的皮质下中枢，上丘的上半司眼球的向上运动，上丘的下半司眼球的向下运动。因此上丘病变时，可引起眼球垂直运动障碍。当上丘上半损害时，则双眼向上同向运动不能，称帕里诺综合征（Parinaud syndrome），也称四叠体综合征。常见于松果体区肿瘤。当上丘上半刺激性病变时，可出现发作性双眼转向上方，称动眼危象。见于脑炎后帕金森综合征或服用酚噻嗪类药物引起。当上丘下半损害时，可引起两眼向下同向注视障碍。 　　核上性眼肌麻痹临床上有三个特点：①双眼同时受累；②无复视；③反射性运动仍保存，即患者双眼不能随意向一侧运动，但该侧突然出现声响时，双眼可反射性转向该侧。 动眼神经核(nucleus of oculomotor) 位于中脑上丘高度，导水管周围灰质的腹侧部。此核接受双侧皮质核束纤维的传入，发出一般躯体运动纤维穿脚间窝外侧壁出脑参与构成动眼神经，支配眼的上、下、内直肌及下斜肌和上睑提肌的运动。 动眼神经核位于中脑上丘、大脑导水管腹侧灰质中。成对的外侧核从上而下有支配提上睑肌、上直肌、下斜肌、下直肌的核团。Perlia正中核司调节会聚功能。E-W缩瞳核，属副交感，支配瞳孔括约肌和睫状肌，司对光和调节反射。 动眼神经核发出纤维于大脑脚动眼神经沟出脑，在大脑后动脉与小脑上动脉之间通过，经海绵窦外侧壁、颅中凹之眶上裂出颅。 * 瞳孔试验常用药物 2008-1-16 15:25:34 将测试虹膜肌肉神经支配用的药水滴入结膜囊，只在神经末梢与肌肉接连处发生作用。常用的试药有阿托品、后马托品、毒扁豆碱、毛果芸香碱、可卡因及肾上腺素等。阿托品阻止乙酰胆碱的作用，故有抑制副交感神经活动的作用。阿托品与细胞运动终板的亲和力比乙酰胆碱与运动终板的亲和力大，再者，它能抑制运动终板使肌细胞不能兴奋。故阿托品为有效的副交感神经解除剂，能抑制缩瞳肌的冲动而使瞳孔扩大。后马托品为苯乙醇酸与莨菪酸合成。但从作用上来说属于阿托品类，唯作用强度较弱及维持时间较短而已。毒扁豆碱为抑制胆碱酯酶的药物(其抑制作用为可逆性的，此与D．F．P．的情况不同，D．F．P．的抑制胆碱酯酶的作用是不可逆性的)，故间接纵恿乙酰胆碱发挥作用，属兴奋副交感神经的药物，促进缩瞳肌的兴奋，而表现缩瞳作用。 毛果芸香碱与Mecholyl一样能直接兴奋缩瞳肌的运动终板，也为兴奋副交感神经的药物，为乙酰胆碱的毒蕈碱样作用。睫状神经节被阻断后，毒扁豆碱英雄无用武之地，滴药后瞳孔不能缩小，而滴毛果芸香碱