临床医学 围术期心律失常的诊断与治疗.ppt

围术期心律失常的诊断与治疗 首都医科大学附属北京安贞医院 卿恩明 前 言 手术或麻醉的影响，围术期心律失常时常发生，尤其是合并心血管疾病病人。麻醉医师应识别和掌握其治疗，降低围术期并发症，以免造成不良后果。 心律失常的常见种类 窦性心动过速、心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速、房性期前收缩、室性期前收缩、室颤、房室传导阻滞. 心律失常的原因 原有的心律失常 1、心血管疾病：瓣膜及缺血性心脏病、高血压、严重先心病、心肌病、充血性心衰 2、病人代谢紊乱造成电解质及酸碱失调引起的心律失常 麻醉药物的影响 血管活性药物的影响 气管插管 引流管刺激 疼痛 手术创伤，尤其是心血管手术 异常体温 出血 代谢紊乱 电解质紊乱（高钾血症、低钾血症、低镁血症） 其它（交感神经兴奋、胃肠胀气、尿潴留、心肌梗死） 心律失常的诊断和对血流动力学的影响 (一)窦性心动过速（sinus tachycardia） 1. 心电图特点：频率快且规律的P波，每分钟在100次以上，成人最高可达160次/分。QRS波紧跟在P波后，形态正常。P-R间期与Q-T间期缩短。 2. 对血流动力学的影响：心率轻度增快时，心排血量（cardiac output）也增大，心脏工作效率也增加。但心率增快达160次/分以上时，心肌耗氧量增加，冠状动脉血流量减少，心脏舒张末期缩短，心室充盈量减少，心每搏量（stroke volume）下降。 (二)窦性心动过缓（sinus bradycardia） 1. 心电特点：缓慢出现的正常P波，其频率在60次/分以下，多在40次/分以上，每一P波后紧跟随一个正常的QRS波，P-R间期正常或略延长，Q-T间期按比例增加。 2. 对血流动力学的影响：窦性心动过缓不严重时，如50~60次/分，对血流动力学无明显影响，心脏每搏量改变不大。心率进一步减慢时，则心脏每搏量增多，代偿心率减少。如果心率50次/分，而每搏量又不能增大时，则心排血量下降，冠状动脉、脑及肾血流量减少。 (三)室性期前收缩（ventricular premature contraction） 1. 心电图特点：提早出现宽大异常的QRS波，其前有P波，其后有完全代偿间歇。异常QRS波后的ST-T的方向与QRS波主波的方向相反。室性期前收缩可以是偶然发生的，也可以呈二联律、三联律。 2. 对血流动力学的影响：偶然发生的室性期前收缩对血流动力学无甚影响，频发的室性期前收缩可使心室充盈量减少，心排血量降低，使冠状动脉、脑及肾血流量减少。 (四)阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia） 1. 心电图特点：快速而整齐的QRS波，频率为160~220次/分，ST-T的形态多是正常的。但有时ST段可向下偏移，T波倒置。阵发性室上性心动过速应与心房扑动和窦性心动过速相鉴别，窦性心动过速很少超过160次/分。 2. 对血流动力学的影响：心室充盈期缩短，心排血量减少，血压下降，冠状动脉血流、脑血流、肾血流减少。 (五)室性心动过速（ventricular tachycardia） 1. 心电图特点：一系列畸形宽大的QRS波，宽度在0.12秒以上，配对时间固定（不超过0.08秒），心率快，为140~180次/分，比较规律，有继发性ST-T改变。 2. 对血流动力学的影响：心室充盈期缩短，心排血量减少可达30%~60%，血压降低。心房压力升高，脑血流减少，冠状动脉血流降低，可引起冠状动脉供血不足。 3. 室性心动过速如未能及时处理，短期内可发生心室纤颤与心跳骤停。 (六)房性期前收缩（atrial premature contraction） 1. 心电图特点：提早出现的形态异常的P波，QRS波形可正常。大多数情况下，房性期前收缩的间歇不能完全代偿期前收缩的时间，有时也可以完全代偿。房性期前收缩可以是偶发的，也可形成二联律或三联律。有时可连续发生，形成阵发性房性心动过速。 2. 对血流动力学的影响：偶发的房性期前收缩对血流动力学无甚影响，频繁发生的房性期前收缩可使心室充盈量减少，心排血量降低，但比室性期前收缩影响轻，连续发生的房性期前收缩可显著降低心排血量，降低血压。 (七)心房纤维性颤动（atrial fibrillation） 1. 心电图特点：正常的心房除级P波消失，以f波取代，f波的频率不固定，在450~600次/分之间。 2. 对血流动力学的影响：心排血量减少，房室瓣关闭不全，形成一定程度的回流，冠状动脉血流量轻度减少。 (八)心房扑动（atrial flutter） 1. 心电图特点：正常的P波消失，代之以一系列连续的F波，这些F波的形态一致，其电压幅度及F-F间距都是一致的，F波频率多在300次/分左右。 2.