医学]脓毒症的血液动力学监测及防治.ppt

脓毒症的血液动力学监测及防治 浙江大学医学院附属第一医院ICU 方强 脓毒症诊断标准 感染a： 已证明或疑似的感染，同时含有下列某些现象b： 发热（中心体温38.3℃） 低温（中心体温36.0℃） 心率90 bpm 或大于不同年龄的正常心率的2个标准差 气促30 bpm 脓毒症诊断标准 明显水肿或液体正平衡20ml/kg超过24小时 高糖血症（血糖110mg/dl或7.7mmol/L）而无糖尿病史 炎症参数： 白细胞增多症（白细胞计数12000/μL） 白细胞减少症 (白细胞计数4000/μL) 白细胞计数正常，但不成熟白细胞10% C反应蛋白正常2个标准差 前降钙素正常2个标准差 脓毒症诊断标准 血液流动力参数： 低血压b（收缩压＜90mmHg;平均动脉压＜70mmHg，或成人收缩压下降＞40mmHg，或按年龄下降＞2个标准差 混合静脉血氧饱和度70% b 心排出指数3.5L/min/m2c,d 脓毒症诊断标准 组织灌注参数： 高乳酸血症（3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑 脓毒症诊断标准 器官功能障碍参数： 低氧血症（PAO2/FIO2/300） 急性少尿（尿量0.5ml/kg/h 至少2小时） 肌酐增加≥0.5mg/dl 凝血异常（INR1.5或APTT60秒） 腹胀（无肠鸣音） 血小板减少症（血小板计数100000/μL） 高胆红素血症（总胆红质4mg/L,或70mmol/L） Sepsis shock 组织有效循环血量不能满足组织代谢的需要 心输出量过低，血流量不足（泵功能受损） 心输出量足够，组织灌注压过低，局部组织血流不足（血管张力过低） Septic shock血液动力学 体循环阻力下降（减少组织氧供） 动脉系统血管扩张 炎症介质及毒素的作用后果 阻力血管（微小动脉）扩张明显 组织灌注压力不足使组织有效循环血量减少 Septic shock血液动力学 心输出量正常或升高(机体代偿机制） 交感神经兴奋 增加耗氧量 心输出量下降 不常见 心肌收缩力下降，射血分数及每搏量减少 外周阻力增加 Septic shock血液动力学 肺循环阻力增加（致全身氧供减少） 缺氧是最主要的原因 使右心、左心无法协调，左-右心分离 肺循环灌注减少 通气-血流比例下降 Septic shock血液动力学 组织血流灌注减少 血流分布异常 动-静脉短路开放 线粒体功能受损 血液动力学监测 循环的构成 血容量 — 心脏 阻力动脉 — 微循环 微小静脉 — a-v短路 大静脉 系统通畅性 血液动力学监测 循环的分类 体循环 肺循环 微循环 非连续性灌注 各循环之间相连续，共同完成循环功能 体循环和肺循环监测 血压=心输出量*外周阻力 血压：心肌收缩力、有效循环血量、外周阻力、心率 心输出量：前负荷、后负荷、心肌收缩力、心率 外周阻力：神经内分泌调节、局部介质调 这三个量的正常对维持循环动力学都为必需 循环监测 体循环和肺循环的临床监测 血流动力学监测 超声血流监测 氧代谢监测 心肌氧供/氧耗监测 微循环的临床监测 临床观测和脏器功能测定 血液动力学监测指标 BP、PAP、CVP、PAWP HR 、CO（I） SV（I）、TPR（I）、PVR（I） LVSWI、RVSWI 血流动力学计算 体表面积（BSA）:查表 计算 BSA=0.007184 * H0.725 * W0.425 (H cm, W kg) MBP=DBP+（SBP-DBP）/3 SV = CO /HR TPR = 79.9*（MBP-CVP）/CO PVR = 79.9*（MPAP-PAWP）/CO LVSW = 0.0136 * 1.05 * SV *(MBP-CVP) RVSW = 0.0136 * 1.05 * SV *(MBP-CVP) 指数：CI=CO/BSA, SVI=SV/BSA TPRI=TPR*BSA, PVRI=PVR*BSA LVSWI=LVSW/BSA, RVSWI=RVSW/BSA 血液动力学测定方法 BP：无创及有创 CVP：水柱、换能器 HR：手摸、EKG、脉搏波计 CO：Fick’s、NICO、阻抗法、超声等 SWAN-GANZ肺动脉内热稀释漂浮导管技术 无创和有创血压 无创血压 标准、准确 血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力 有创血压 动态、持续 动脉导管的开口正对血流，开口处血流的动能转变成压强能，加上血流对导管的侧压力，因此测得的血压值大于血液对血管壁的侧压 肺动脉导管(pulmonary artery catheter，PAC) PAC于1970