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构建安全体外循环系统
构建安全体外循环系统
体外循环质量控制
医院 例数 ‰ 人为 装备 气源 电源 耗材 药物 其他
阜外 3/8655 0.35 1 1 1
安贞 3/4806 0.62 1 1 1
亚心 9/4041 2.23 4 1 1 2 1
广心 16/3690 4.34 3 3 1 7 2
上儿 14/3021 4.63 8 1 5
西京 15/2815 5.33 5 1 6 3
新桥 10/2807 3.56 1 1 7 1
远大 6/1338 4.48 2 4
上胸 2/985 2.03 1 1
中一 7/463 15.12 4 2 1
合计 85/32621 2.606 ‰
不安全事件 例数 发生率(‰)
耗材问题 37 1.134
人为因素 32 0.981
装备故障 10 0.307
气源问题 4 0.123
其他 2 0.061
根本原因分析法(RCA)
Root Cause Analysis
一．分析整个系统及过程
二．找出根本原因
三．制定并执行改进计划 (避免类似事件)
四．营造持续改进的安全文化
一、体外循环系统及过程
人工心肺
机械电子设备+人工装置+人
体外循环的“不安全性”
设备性能
人工装置质量
体外循环管理的人为因素
病人及手术不可预测的因素
体外循环的“生命性”
不安全事件可致病人伤亡
工作质量对病人预后产生影响
体外循环的“合作性”
32例人为因素所致不安全事件中
6% 人为因素所致不安全事件
体外原因
外科原因
41% 53%
(13/32)
其他原因
体外循环的“损伤性”
即使没有意外！
充满风险的系统
任何环节、任何时刻、任何人
二、不安全事件的原因
直接原因 根本原因
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