《医疗保险详解》课件PPT 5 社会医疗保险支付方式.pptVIP

《医疗保险》 回顾：医疗保险系统“三角关系” 回 顾 一、医疗保险的费用支付 医疗保险费用支付的内容 二、医疗保险费用支付方式 二、费用支付方式 二、费用支付方式 二、费用支付方式 三、支付方式的功能 四、从不同角度认识支付制度 由间接付费向直接付费转变 医疗保险支付方式发展趋势 五、需方支付方式 主要的需方支付方式 主要的需方支付方式 主要的需方支付方式 不同的需方支付方式的风险分担与激励 六、供方支付方式 主要的供方支付方式 按服务项目付费（FFS） 按服务项目付费（FFS） 按服务项目付费（FFS） 医保好比请客吃饭，如何请客有学问 医保好比请客吃饭，如何结算很重要 医保好比请客吃饭，谁赢谁亏该计较 得改改规则… 怎么办：客还得请，但该坐下来谈谈了 按病种付费（DRGs） 按病种付费 按病种付费 按病种付费 按病种付费（DRG） 单病种定额付费 单病种限额付费 改进：定额与限额支付相结合 案例一：江西丰城市新农合单病种定额付费 案例一：单病种定额付费、定额补偿 按住院床日付费 按住院床日付费 关键技术 案例二：云南省禄丰县新农合按床日付费 案例三：江西省丰城市新农合按床日付费 按床日付费改革效果 按住院床日付费改革效果 总额预付制 总额预付制（总额预算制）：由医保机构，或医保机构与医院协商，确定每一医院的年度偿付费用总额（年度预算额度）。 年度预算额度一旦确定,医院的收入不能随服务量的增长而增长。 在这种支付制度下，费用风险完全由供方（医疗机构）承担。 总额预算制 总额预付制 确定某一医院年度预算需考虑的主要因素： 医院等级 医院规模 服务质量 服务人口密度与人群健康状况 医院设备与设施情况 医院上年度预算执行情况 通货膨胀率 …… （预算一般每年调整一次） 总额预付制 年度预算额测定方法 1.总量测算法 年度预算额 = 往年实际总费用×实际补偿比率×变化系数 2.人头测算法 年度预算额 = 预期被保险人数×人均费用×实际补偿比率×变化系数 3.服务量测算法 年度预算额 = 某一人群预测总住院次数×次均费用×实际补偿比率×变化系数 总额预付制 优点： 费用控制效果最好的方法之一。医院的预付总额一旦确定，医院的收入就不会随着服务量的增加而增加，能够宏观控制医疗费用总支出，降低管理成本，维持医疗保险基金收支平衡 费用结算简单 医疗服务供方成为医疗费用支出的控制者，费用风险意识增强 总额预付制 缺点： 测算和合理确定预算总额难度较大 预算标准过高，可能导致医疗费用不合理增长 预算标准过低，影响医院和被保险人的经济利益 供方出于自身经济利益，不合理减少医疗服务供给 抑制需方合理医疗服务需求，服务质量与效率下降 影响供方积极性，阻碍医院医疗技术的更新和发展 案例四：江西大余县实行住院指标总量控制 大余县新农合：从2010年1月起，对定点医疗机构实行住院指标控制、协议管理的办法 纳入协议管理的主要控制指标 可报费用占住院费用比例：95%以上 全年平均补偿比 全年总住院人次 全年次均住院费用 全年总补偿金额 大余县住院指标总量控制 效果 基金使用率降低，基金安全得以保证 实际补偿比提高 住院率下降，更趋合理 次均住院费用下降 不同的支付方式对提供方的影响 不同的支付方式的经济风险与激励 本章总结 无 住院日数 病例数及病例严重程度分类 所有经济风险 支付者承担的风险 所有风险 总额预算制 服务项目 按床日付费 治疗成本 按病种付费 无 按项目付费 提供者承担的风险 支付方式 ① 医疗保障水平要提高，就必须控制费用。 ② 支付方式改革是控制费用的关键措施之一。 ③ 支付方式各有优劣，但预付制总体优于后付制。 ④ 支付方式改革的方向是由后付制转向预付制。 ⑤ 我国的支付方式改革实践：需要在探索中前行。但改革总比不改革好。 * * 请客吃饭： 主人、客人、餐厅老板 谁点菜？ 谁买单？ 目标： 让客人吃饱，吃好 尽可能省钱 医疗保险： 医保机构：主人 参保患者：客人 医院：餐厅 医保基金：买单付费人 目标： 让患者治好病 尽可能省钱 后付制（按服务项目付费）： “医院点菜，医保买单” 医院（餐厅）：尽可能点贵的菜（还不一定是好菜），多点菜 患者（客人）：对餐厅安排的菜单，没有多少选择权（不吃也得吃，吃不完打包） 医保基金（买单人）：由于事先没有约定，只能全额买单（否则就是赖帐） “医院点菜，医保买单” 结果： 本来200元可以请一餐，硬是花了600，甚至1000 餐厅老板（医院）很满