HC3i-病历及处方书写规范-宝安人民医院质控科岗前培训PPT课件.pptVIP

病历及处方书写规范 深圳市宝安区人民医院质控科 许金成 住院病历书写的主要内容 入院记录 病程记录 出院记录 辅助检查 基本要求及医嘱单 知情同意书 护理文书 入院记录 一、基本要求 1、病人入院24小时内完成。 2、注册医师书写或签名；主治医师或以上的上级医师在病人入院后72小时内签名。 二、基本内容 主诉、现病史、既往史、个人史、月经婚育史、家族史、体格检查、辅助检查和诊断。 有关诊断的几点要求 诊断正确完整 修正诊断：病人入院3天内（特殊情况7天）完成，必须有上级医师签名。 主次分明、排列有序 书写诊断的样式 初步（入院）诊断 医师签名 日 期 修正（补充）诊断 医师签名 日 期 出院（死亡）诊断 医师签名 日 期 病程记录 首次病程记录 日常病程记录 上级医师查房记录 操作记录 转入（出）、交接班、会诊等记录 辅助检查 手术记录 专科情况 首次病程记录 基本要求：病人入院8小时内完成；必须是注册医师书写，上级医师签名。 基本内容：一般项目（姓名、性别、年龄、主诉）、病历特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划。 日常病程记录 病人入院3天内有连续病程记录 危重病人24小时、病重病人2天有病程记录 病情稳定病人病程记录至少3天一次，慢性病5天一次 住院超过30天有阶段小结 抢救记录（含死亡抢救）在6小时内完成 死亡病历1周内完成死亡讨论记录 抢救记录的主要内容 病情变化（症状、体征和实验室检查等） 抢救时间 抢救措施 抢救效果 参加抢救人员名称、职称，必须有主（副）任医师或主任在场参加抢救 主持抢救的上级医师审核签名 上级医师查房记录 首次查房记录在病人入院48小时内完成，以后视病情而定，但至少1次/5天 疑难、危重病人至少每周有一次副主任医师以上技术职称医师的查房记录 上级医师对危重病人查房至少1次/天，对病重病人查房至少1次/2天 首次上级医师查房记录内容 查房医师的姓名、专业技术职称 补充病史和体征 诊断及依据 鉴别诊断分析 诊疗计划 疑难危重病例讨论记录 一、科主任或具有副主任医师以上专业技术职称资格的医师主持 二、内容： 讨论日期 主持人及参加人员的姓名、专业技术职务 讨论意见 由注册医师书写，最后主持人签名审核。 交（接）班记录内容 患者姓名、性别、年龄 入院日期 交班或接班日期 主诉 入院情况 诊治经过 目前诊断及治疗情况 交班注意事项或接班诊疗计划 医师签名 转科记录 一、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时完成。 二、内容： 入院日期、转出（入）日期 患者姓名、性别、年龄 主诉、入院情况和诊断、诊治经过、目前情况 转科目的及注意事项或转入诊疗计划 三、主治或以上职称医师审核签名 阶段小结内容 入院日期、小结日期 患者姓名、性别、年龄 主诉 入院情况、入院诊断、诊治经过 目前诊断、目前情况、诊疗计划 医师签名 交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结 手术病人的病程记录 一、基本内容 术前小结 术前上级医师查房记录 疑难、危重病人、大型手术的术前讨论 手术记录（24小时内完成） 术后3天连续病程记录 术后3天内上级医师查房记录 术前小结内容 简要病情 术前诊断 手术指征 拟施行手术名称和方式 拟施行麻醉方式 注意事项 术前讨论记录内容 术前准备情况 手术指征 手术方案 可能出现的意外及防范措施 参加讨论者的姓名、专业技术职务 讨论日期 记录者签名 死亡讨论记录 患者死亡后一周内完成。 由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称的医师主持。 内容：讨论日期、主持人及主要参加者姓名、专业技术职务、讨论意见等。 主治医师或以上职称医师、主持者审核签名。 基本要求及医嘱单 一、基本要求 不能拷贝他人病历制作新病历 打印病历必须亲笔签名 使用规范的专业术语，不能随意涂改 二、医嘱书写 字迹清晰可辨，不得随意涂改。 下达时间具体到分钟 用药要注明剂型、通用名、剂量、用法 药名不能使用不规范英文或中文缩写 取消医嘱要规范、注册医师亲笔签名