非麻醉医师提供镇静与镇痛的原则 钟泰迪.docVIP

成年病人镇静与镇痛原则 浙江大学医学院附属邵逸夫医院（310016） 钟泰迪 镇静与镇痛的目的是确保病人在进行诊断与治疗操作时的安全与舒适，减轻焦虑。由于许多新技术的应用，使很多原来比较有创的、需要在手术室进行的手术操作，变得相对无创，与可以在手术室外进行。虽然这些手术操作在手术室外进行，但麻醉医师理应帮助这些病人解除痛苦。然而由于诊断与治疗操作的病人数量太大，麻醉医师还有大量手术室内的手术病人进行麻醉与治疗，这远远超出了麻醉医师所能胜任的工作量，因此产生了非麻醉医师提供镇静与镇痛的服务，JCAHO建议由麻醉科医师来评估与监测镇静与镇痛的标准与实施。 镇静的定义 清醒镇静（Conscious sedation）：病人的意识轻度抑制，气道保持开放，对生理刺激与呼唤有反应。 深镇静（Deep sedation）：病人不易唤醒，气道反射部分或完全丧失，有时需要帮助才能保持气道开放。在深镇静状态下，病人的心血管功能基本保持正常。 由于镇静是一连续过程，从抗焦虑（minimal sedation，anxiolysis）进展到轻度镇静/镇痛（moderate sedation/analgesia，Conscious sedation），然后发展到深镇静（Deep sedation/ analgesia）与全身麻醉状态（general anesthesia），因此在1999年，美国麻醉医师协会对镇静的深度进行了定义（见表1）。 表1 全身麻醉与镇静/镇痛深度的定义 抗焦虑 轻度镇静/镇痛 深镇静 全身麻醉 （清醒镇静） 反应 对言语反应正常 对呼唤与触觉有反应 反复大声呼唤与 对疼痛刺激无反应 痛觉有反应 气道 不受影响 保持开放 有时需要帮助 经常需要帮助 才能保持开放 才能保持开放 自主呼吸 不受影响 足够 有时不足 经常不足 心血管功能 不受影响 基本正常 基本保持正常 有时受一定程度的抑制 非麻醉医师提供镇静与镇痛的服务范围 非麻醉医师提供镇静与镇痛的服务范围包括内镜检查，心导管检查，经皮穿刺与活检（如B超），CT与MRI，牙科等。但不包括麻醉术前用药，术后镇痛（包括病人自控镇痛），与ICU病人为了实施机械通气而应用的镇静与镇痛药。 JCAHO同时指出：由于病人的个体差异，他（她）们接受镇静药后的反应常难预测，因此不管病人为了什么目的，不管通过什么途径，只要接受了镇静药物，就有可能失去气道保护反射，导致分泌物误吸与影响气道开放，因此必须应用标准的麻醉监测管理。 人员与授权 JCAHO与ASA都同意：手术操作医师不能既做手术操作又实施镇静及监测。因此对于一般的手术操作与镇静实施至少有二人，其中一人进行手术操作，另一人实施镇静与病人监测。医师的医疗行为必须都附合医疗范围之内，其中一人具有法律行医热照并获得病人清醒镇静的法律授权（如临床医师、牙医、口腔外科医师）。具有法律行医热照的医师（The licensed independent practitioner）主要负责病人镇静/镇痛的医嘱、病人治疗、监管病人对镇静药的反应。而监测病人的另一医师执行镇静、镇痛医嘱，并进行病人监测。对清醒镇静病人，当手术操作医师需要帮助时，实施镇静的医师在不影响监测病人的情况下，可提供简短的帮助。但在深镇静情况下，当手术操作医师需要帮助时，必须由其他医疗人员提供帮助。 培训 实施镇静的医师必须进行临床药理与气道管理的培训。ASA特别重视安全用药知识，其中包括两药合用后的呼吸抑制强化作用、连续用药后的药物蓄积过量、镇静与阿片类药物的拮抗药等。气道管理培训包括开放气道、吸氧与正压通气技术。另外呼吸支持设备，能进行熟练气管插管与进一步生命支持的医护人员能随时到达。深镇静时对气道管理培训、药物使用的知识要求更高。 抢救设备 镇静引起呼吸抑制与呼吸停止的报道不在少数。Iber[14] 报道1万例内镜检查实施镇静/镇痛，其中发生10例呼吸停止或心跳呼吸停止，所发生的这些病人年龄都在60岁以上