白虎汤类方的临床应用.pptVIP

白虎汤类方的临床应用 授课提纲 一、组成与方义 二、仲景使用白虎汤的经验 三、白虎汤的使用禁忌 四、仲景关于白虎汤的加减应用 五、白虎汤加减衍化思路及后世方例 六、临床应用释疑 一、组成与方义 知母六两　生石膏一斤　甘草二两　粳米六合　以水一斗（2000ml），煮米熟，日三服。 换算：一次量知母30g石膏83g甘草10g粳米40g　 辛寒清热代表方。 简单方解 石膏……辛甘大寒； 知母……润－生津液，合用清热而不伤津。 粳米，甘草补中气护胃气，防寒凉伤阳。（粳米：旱稻－无利尿作用；大米：水稻－有利尿作用。二者均补中气。 俗谚云：吃稻米尿〔念ｓｕī〕多，烧稻米灰多。 扩展：几乎所有利尿药都长在水多潮湿地，其不腐烂而能生长，因为有抗水作用，我们用以利尿。）故白虎汤粳米代以稻米，利尿伤津，不宜。 二、仲景用白虎汤。三条 （176）伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。 《桂林古本·伤寒杂病论》为：此表无寒，里有热……。“表无寒”说明无白虎汤禁忌，“里有热”为白虎汤适应症。脉浮，浮主热，里有热鼓动气血，气盛血壅，而浮。 －在《伤寒论》中有五处。后世《濒湖脉学》改为洪。 （250）伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（《伤寒论》中白虎汤证见上述2个脉象。未见《方剂学》所讲的“脉洪大”，此为白虎加人参汤的脉证。） 厥－邪热内伏，使阳气内郁造成的，《伤寒论》名之热厥，即先热后厥，见厥而热不退。有发热又四肢厥冷，不能辨其是①热厥②真阳衰微，阴盛格阳，需从病史上辨。 从症状上 ①见舌红口渴苔黄，小便短赤，大便干燥。且“厥深者，热亦深，厥微者，热亦微。”的热邪闭郁与厥成正相关的表现。（儿童见此症多轻，清热多效。成人多感染中毒性休克，应重视。）里热未成实，白虎汤证。成实者：“厥应下之”。参见《可下篇》宜大柴胡大承气汤，通过清里热，通畅气机，改善机体功能，治疗休克。 ②见脉微细，但欲寐。 （219）三阳合病，腹满，身重难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。＋自汗出，以阳明热症为主。腹满－热邪壅滞阳明经脉，气不利则满，血不利则痛。身重－论中多归于热病，为热邪壅滞经脉使人体气机壅滞，身重是经脉气机不畅之象，如（6），伤阴热甚者如（219）。 后世多归于湿热。“口不仁，面垢”－阳明病邪热充斥内外，面部失于荣养。“谵语”－阳明经上达心，上扰心神。“遗尿”－热盛神昏所致。“发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷”的“额上生汗”为阳气上脱的表现。阳气上脱的汗：汗出如油，粘而不流，临终者，汗久留不走。里热迫津之汗：濈然汗出，汗如流水不断。用清法＆下法的关键是：全身毒热＋大便情况综合判断。 使用禁忌 使用禁忌：（170）：脉浮发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。后世总结“无汗不可用白虎，有汗不可用麻黄。”无汗说明表有寒，白虎易冰覆寒邪。 如肺炎的演变 发热初起－麻黄汤， 肺炎早期未实变－大青龙汤→ 汗出而喘－麻杏石甘汤，白虎汤（报道治疗大叶性肺炎）→ 承气汤证（有报道） 三、仲景用白虎加人参汤 白虎汤＋人参。 人参－益气生津。〔仲景用的人参，据考为山西上党地区一种五加科植物养阴效果优良（已绝迹），而今党参为桔梗科。 今人参易“上火”。仲景时代的人参主用于生津，介于西洋参，人参之间的药物。气虚应用生晒参。〕 共5条原文。 （26）（168）（169）（170）（222） 综合此五条见下面症候 1．发热：（168）热结在里（热源在里），表里俱热（弥散周身，充斥内外）。比较大承气，调味承气，小承气汤的发热（参见《伤寒论》类方比较表）。（169）无大热－热郁于里，未结实，心烦（里热甚，热扰心神）。 2．汗出：（26）大汗出后。阳明病法（理）多汗。 3．脉：（26）脉洪大，似宽阔的河水来势猛，来盛去衰，表示邪盛于顶峰，正气（气阴）已转衰。纠正《方剂学》的误导。 4．渴：五条均提到了渴，（26）大烦渴不解；（168）大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升〔此为论中口渴最重的一条〕。（169）口燥渴。（170）渴欲饮水。（222）渴欲饮水，口干舌燥。提示白虎加人参汤口渴之重，热甚伤津，内有所缺，必外有所求－引水自救，而热盛耗气，气不化津，故饮不解渴（饮入之水不能及时化津）。 综上，渴，汗，发热，脉象四大症应为白虎加人参汤的症候。 5．其他临床表现： 时时恶风，背微恶寒。 病机：汗出汗孔开张，不胜风袭；热盛耗气，气不固表。提示正衰的临床特征。 禁 忌 同前白虎汤的无汗不可用。 此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服，正月二三月亦不可服之，与之呕吐腹痛，……得之则腹痛而利，温之当愈。 提示白虎和白虎加人参汤要注意时令。（水果服用的季节性，冬日室温高亦可吃西瓜，冬日若见此症亦可用。） 四、白虎汤，白虎加人参汤的现代应用。 感染性和传染性疾病。 湿