深圳社区老年人日间照料中心资助项目申请-深圳政府在线.docVIP

附件1 深圳市社区老年人日间照料中心 资助项目申请表 申请部门 项目名称 申请日期 年 月 日 批准日期 年 月 日  申 请 部 门 名 称 联 系 人 联系人职务 联系电话 项 目 场 地 地 址 具体实施 单位名称 法定代表人 具体实施单位性质 □政府机关 □事业单位 □社康中心 □民办非企业单位 □企业法人 申请资助款 万元 资助款用途 新建（ ）改扩建（ ）内部设施（ ） 内部设备（ ） 购买服务（ ） 其它（请说明： ） 项目期限 建设时间：从 年 月 日 —— 年 月 日 开业运营时间：从 年 月 日始 场地规模 建筑面积 平方米 占地面积 平方米 总投资 万元 （ ）期工程投资 万元 资金来源 地方财政 万元 （是否到位：□已到位。 □ 将于 年 月到位 ） 自筹资金 万元 （是否到位：□ 已到位。 □ 将于 年 月到位 ） 申请资助款 万元 其它（请说明具体来源） 万元 主要功能 日托看护（ ）膳食服务（ ）医疗护理（ ）康复保健（ ） 康乐及文娱活动（ ）家政服务（ ）陪护服务（ ）心理咨询（ ）交通服务（ ） 其它居家养老、助残服务（请说明 ） 筹备情况 征地手续 （ ）办妥 批文 发改委立项（ ）办妥 批文 租赁合同（ ） 委托服务机构运营合同（ ） 其它（请说明 ） 本申请部门保证以上及所附数据资料真实有效，并承诺遵守《深圳市社区老年人日间照料中心福彩公益金资助项目实施方案》。如有不实或违反有关规定，愿承担相关法律责任。 签名： 申请部门盖章： 年 月 日 市民政局评估组意见 □通过初审，拟资助金额 万元。 □不通过初审。 签名： 年 月 日 市民政局意 见 签名： 单位盖章： 年 月 日 说明：请在相应方格或括号内打“V” - 4 -