科室医疗质量与安全管理工作会议记录.doc

****医院**外科 医疗质量与安全管理小组月度会议记录 会议时间：201年月日 17:00 会议地点： 主 持 人：主任 参加人员：医师：主任医师护士：护士长、主管护师 会议主题一：上月科室重点工作总结回顾 上月我科重点工作为手术安全核查制度和手术风险评估制度。8月6日我科在16楼外科示教室组织了手术安全核查制度和手术风险评估制度的学习、培训与病历抽查分析。手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。手术安全核查制度和手术风险评估制度也是“患者十大安全目标”的内容，因此属于科室质量与安全管理的重点内容。在抽查的20份手术患者在架病历及归档病历中，均有手术安全核查和手术风险的记录，执行较好，这也是丙级病历的一票否决内容，因此所有病历必须符合要求。但也有不足待改进的地方：例如开始执行手术核查的时候，少部分病人是由先到手术室的研究生或进修生完成的，而本院手术医师到手术室时病人已经准备开始麻醉，进行审核时间较短，因此我科规定凡手术病人必须由本院手术医师与麻醉医师、手术室巡回护士完成，研究生及进修生不得完成这一过程，防止手术差错发生，保证医疗安全，防止医疗事故。 会议主题二：上月我科医疗质量与安全考核指标汇总： 会议主题三：科室核心制度与医保执行情况抽查通报 核 心 医 疗 制 度 执 行 情 况 值班与交接班 危重病人的床旁交班做得不规范，交班本上新病人的交班不全面，描述过于笼统。交班本上没有接班者的签字，夜班交白班缺乏书面记录。 三级医师负责制 8月因休假各医疗小组医务人员调动重新分配，以医疗组长、稍低年资副主任医师或者主治及住院医师分为三级，执行三级医师负责制。病例抽查484107，483784 高淑彬入院录缺职业及工作单位记录，484788 病程记录已打印无签字。 会诊 485630段幼文，缺乏会诊后的处理情况病程记录说明。 疑难及死亡病例讨论 8月，科内按惯例，进行疑难病例讨论，病例为，住院号：480097，，讨论目的为左足坏死平面上移且伴恶臭，须行手术治疗，讨论手术方式。讨论情况的记录有欠缺，缺少主任的发言意见，不能特别准确的反应医务人员的意见。死亡病例为住院号为482401，死亡原因分析没有单独写明，以后应注意单独罗列重点讨论内容。三级医师基本能按三级医师负责制开展查房等日常医疗活动，各种记录基本能每天完成，但是，下级医师对上级医师的意见把握及记录书写，稍有欠缺，需要加强各级医师间的沟通。 8月运行病历中基本有危急值记录或者分析不够详细，没有说明处理或者未作的出来的理由。 ，但病重病危的医嘱下达时间不够及时，除家属强烈要求放弃抢救者（均有沟通签字）外，均按制度加强护理及组织抢救工作 危急值报告及应答 8月运行病历中基本有危急值记录，但病程记录缺乏原因分析，或者分析不够详细，没有说明处理或者未作的出来的理由。 平均住院日管理 8月的平均住院日为10.5天，比6月增加了2.4天，比我科计划值高的1.5天，这与病人入院数减少，感染病例增多有关，应制定相应的处理对策。 超过30天住院 患者管理 8月的超长住院时间的患者人数有5例，与7月收入的患者以感染患者为主有关，抗感染治疗周期长，治疗难度大，可能是我科本月超长住院时间患者人次多的主要原因之一。 危重病人管理 8月科室的危重病人较6月有所增加，病重病危通知等均及时与家属沟通签字。 医院感染 8月未发现院内感染患者，情况较好。但需要继续加强对医院内感染的预防和控制，保持目前的良好势头。 手术病历质量 8月的病历抽查，病例485285，手术审批书未及时签字， 48450手术前沟通记录患者或家属未签字。刘业明478544术前讨论内容空洞，无手术替代方案及高值耗材选择方案， 484761手术记录书写不及时，并需加强对各种记录完善的质量。 医保 执行 经医保办抽查，我科在身份核实及自费药物的签名执行情况良好，说明之前经全科重点学习、培训和抽查改进后效果显著。 会议主题四：质控会重点讨论内容及总结 质 控 会 重 点 讨 论 内 容 疑难死亡病例讨论： **主任医师：我科坚持组织全科医务人员进行疑难及死亡病例讨论，本月科内讨论了的1份疑难病例，1份死亡病例，在临床工作繁重之余，能够下级医师能够将每例病人的特点和讨论要点等准备非常充分，值得表扬。同时上级管组医师也在发言内容上均做了很多准备工作，包括国内外最新的诊治指南，缺点在于各级医师的发言并不能完整准确的反应在记录本上。整改意见：今后可以鼓励积极制作相关内容的PPT，有利于图文并茂地表达自己的观点，也有利于保存资料。 合理使用抗