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重要 – 所需的資訊 請為您的每位家庭成員完成並寄回以下問題的答案。我們 向您詢問了有關該申請的以下一些問題，但是我們需要更多 資訊。若沒有這些資訊，您的申請將受到延遲。 第 1 申請人 1. 法定姓名（名字、中間名、姓氏和尾綴名） 2. 出生日期（月/日/年） 3. 申請健康保險和已經有保險的每個人必須提供社會安全號 (SSN) 。如果您要申請保險，但並未在隨附的 俄勒岡州健康計劃 (OHP) 申請中提供您的 SSN ，請解釋原因： £ 已申請 SSN £ 新生兒沒有 SSN £ 由於宗教原因，拒絕獲得 SSN £ 根據移民身份，沒有資格獲得 SSN £ 拒絕提供 SSN 或沒有 SSN £ 沒有 SSN ，只能因有效的非工作原因獲發 SSN 4. 您的 2016 年報稅資訊是否與您在 OHP 申請中列出的 2017 年報稅資訊相同？ £ 是。如果是，跳至 #5 。 £ 否。如果否，請填寫下面的 a-c 。 a. 您的 2016 年納稅申報表中的報稅身份是什麼？ £ 未報稅 £ 單身 £ 戶 主 £ 符合條件的喪偶人士 夫妻報稅方式： £ 同住 £ 分居 如已婚，請提供配偶姓名？ __________________________________________________________________ b. 您 是否在您的 2016 年所得稅申報表中將有任何報稅的受撫養人？ 請列出所有受撫養人，不論 其年齡或地址為何。 £ 是。如果是，是誰 名字/中間名/姓氏 __________________________ 出生日期： _______________ £ 否 c. 您是否將成為他人 2016 年所得稅申報表中的受撫養人？ £ 是。如果是，請填寫下面的 A-B 。 £ 否。如果否，跳至 #5 。 A. 請列出納稅人的名字/姓氏和出生日期： _________________________________________________ B. 您與納稅人有何關係？ _________________________________________________________________ 5. 如果您要申請保險，您在年滿 18 歲時是否正在俄勒岡州接受家庭寄養？ £ 是 £ 否。 需要協助？ 致電 1-800-699-9075/TTY 711 。星期一至星期五早上 7 點至下午 6 點 1 TCH OHP 7213 (Rev 09/16) 所需的資訊（續） 第 2 申請人 1. 法定姓名（名字、中間名、姓氏和尾綴名） 2. 出生日期（月/日/年） 3. 申請健康保險和已經有保險的每個人必須提供社會安全號 (SSN) 。如果第 2 申請人要申請保險，但並未 在隨附的俄勒岡州健康計劃 (OHP) 申請中提供其 SSN ，請解釋原因： £ 已申請 SSN £ 新生兒沒有 SSN £ 由於宗教原因，拒絕獲得 SSN £ 根據移民身份，沒有資格獲得 SSN £ 拒絕提供 SSN 或沒有 SSN £ 沒有 SSN ，只能因有效的非工作原因獲發 SSN 4. 第 2 申請人的 2016 年報稅資訊是否與您在 OHP 申請中列出的他們的 2017 年報稅資訊相同？ £ 是。如果是，跳至 #5 。 £ 否。如果否，請填寫下面的 a-c 。 a. 第 2 申請人2016 年納稅申報表中的報稅身份是什麼？ £ 未報稅 £ 單身 £ 戶 主 £ 符合條件的喪偶人士 夫妻報稅方式：£ 同住 £ 分居 如已婚，請提供配偶姓名？ __________________________________________________________________ b. 第 2 申請人在其 2016 年所得稅申報單中會有任何納稅受撫養人嗎？ 請列出所有受撫養人，不