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青岛大学学生家庭经济情况调查表 学院： 专业： 20 级 年 月 日 姓名 性别 民族 出生 年月 入学 成绩 家庭 住址 省 市（县） 街道 （乡镇） 路（村） 号 电话 邮编 家庭 人口 家庭类型 双亲（ ） 单亲父亲（ ） 单亲母亲（ ） 离异（ ） 烈士子女（ ） 孤儿（ ） 在括号中划“√” 家 庭 主 要 成 员 情 况 称谓 姓名 年龄 健康状况 年收入 工作或学习单位及职务（或住址） 联系电话 父亲 母亲 注：父、母亲一方或双方去世的，在年龄一栏中填写“去世”，家庭成员身体有大病的、残疾的及无劳动能力的需在健康状况中注明，并附医院证明或病例复印件及残疾证复印件。 家庭 经济 状况 家庭年总收入 人均年收入 家庭所在地最低生活保障线 家庭每年能提供给学生的最大资金支持（含亲戚朋友的帮助） 家庭持有的相关困难证件（如低保证等，请附相关证件复印件） 家庭遭受自然灾害情况： 。 家庭遭受突发意外事故： 。 家庭主要成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭主要成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其它情况： 。 在家庭所在地享受有关资助情况（具体说明资助项目名称、金额等）： . 。 父母所在单位（或居委会、村委会）意见： 经办人签字： 联系电话： （加盖公章） 年 月 日 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门意见： 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 单位详细通讯地址： 联系电话： 邮编： 年 月 日 学生本人签字： 学生家长或监护人签字： 本表一式两份，认定结束后，一份学院存档，一份交学生资助管理中心 青岛大学家庭经济困难学生认定申请审批表 学院： 专业： 20 级 年 月 日 学生基本情况 姓名 性别 出生年月 民族 身份证 号码 政治面貌 家庭人均年收入 学院 专业 班级 学号 宿舍电话 在校联系电话 申请理由 申请人应至少具备以下条件之一方可进行贫困生认定，请在你具备的条件前画“√”： （ ）学生本人身体残疾丧失一般劳动能力，或身患疾病需长期治疗。 （ ）来自国家级或省级贫困县的农村地区，父母皆务农； （ ）属于享受最低生活保障的城镇家庭； （ ）城镇家庭，父母一方或双方失业； （ ）烈士子女、孤儿或经济困难的单亲家庭； （ ）因父母离异导致家庭经济收入明显下降； （ ）家庭主要成员因残疾、疾病或年迈而丧失劳动能力，或因患重大疾病需支付大额医疗费用； （ ）家庭中有两个以上（含两个）子女同时接受非义务教育； （ ）家庭及主要成员因遭遇突发意外事故或重大自然灾害，造成人身及财产的重大损失。 （ ）其他 。 陈述理由 提供的相应家庭经济贫困证明材料清单（材料附后）： 1、 5、 2、 6、