抗菌药物的基础、临床和管理.pptxVIP

抗菌药物的基础、临床和管理;内容提要;1 抗菌药物的基础理论;1.1 青霉素类;第一代：头孢氨苄、头孢唑啉和头孢拉定：主要作用于G+c，活性优于第二、三代（预防SSI）。对MRSA、铜绿和肠球菌耐药； 第二代：头孢呋辛、头孢克洛、头孢丙烯：对G+c作用弱于第一代，G-b弱于第三，目前耐药率高。 第三代：头孢地尼、头孢曲松、头孢他定、头孢哌酮、头孢噻肟：对G-b活性较好； 头孢噻肟和头孢曲松对铜绿天然耐药； 应用头孢哌酮时注意特殊患者的出血风险 第四代：头孢吡肟和头孢匹罗：对G+c强于三代，对绿脓作用强； 注意可能存在双硫仑反应；;头霉素类：头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺对β-内酰胺酶和ESBL稳定，对厌氧菌作用强，经常用于肠道感染和预防感染； 头孢西丁也取代苯唑西林用于判断是否为MRSA； 碳青霉烯类：对ESBL和AmpC稳定，对铜绿和脆弱拟杆菌等厌氧菌有活性 亚胺培南/西司他汀（泰能）不宜用于脑膜炎患者；美罗培南可以 厄他培南对铜绿无效，所以可以用于CAP的治疗； 碳青霉烯类避免与丙戊酸合用；;包括庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、妥布霉素，对需氧G-b抗菌活性强，对厌氧菌完全耐药； 对铜绿有效，宜与其它作用机制的药物（左氧、头孢等）合用； 口服、吸入都不吸收 有明显的肾脏和耳神经毒性，避免与其它耳肾毒性药物合用； 有明显的神经-肌肉阻断作用，避免用于重症肌无力患者，避免和肌松药合用；避免与地西泮、克林霉素等合用； 浓度依赖性抗生素，最好QD用法；;;包括阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素等，广谱，对G+c与G-c、厌氧菌（脆弱拟杆菌外）、军团菌、支原体、衣原体等有效。 对铜假单胞菌、不动作杆菌耐药。 阿奇霉素对肺炎链球菌耐药率高（80％），不可单用于CAP经验治疗，可以与β-内酰胺类合用。 酯化红霉素（琥乙红霉素）可引起肝脏损害，不适于肝病患者和妊娠女性 本类药物也可引起QT间期延长，与喹诺酮类合用要谨慎；;主要是米诺环素和多西环素，广谱但耐药性高、副作用多，临床现在主要用于嗜麦芽窄食单胞菌、奴卡氏菌、布氏杆菌等； 米诺环素有前庭神经毒性（眩晕、耳鸣），不作为脑膜炎球菌感染的治疗，可用于皮科疾病如痤疮的治疗，可抑制白细胞趋化； 替加环素对铜绿耐药； 肝脏毒性（红桃K事件） 儿童和孕妇禁用（骨、牙齿黄染，致畸） 可导致假膜性肠炎（广谱，导致抗生素相关腹泻）；;广谱，口服吸收好；分布广泛；滥用，耐药率高（大肠埃希菌） 左氧氟沙星和环丙沙星对铜绿作用强，对厌氧菌通常作用差； 莫西沙星对G+c、非典型病原菌和厌氧菌作用更强，不用于铜绿感染的治疗； 影响软骨发育，孕妇禁用，18岁以下儿童避免应用； 可能导致跟腱断裂，用药后不能剧烈运动； 兴奋中枢神经，可导致失眠和躁动甚至癫痫发作（特别是国产品）； 某些品种有光毒性，用药后避免日光直晒； 避免与含Ca2+、Fe2+、Mg2+ 等药物一起服用； 注意和茶碱等药物可能存在药物相互作用；;;2 药敏结果与抗菌药物选择;β-内酰胺酶分类 青霉素酶 头孢菌素酶（AmpC 酶） ESBL 非金属碳青霉烯酶 金属酶（KPC）;2.2 Antimicrobial Susceptibility Test (AST);美洛西林、替卡西林、哌拉西林这3个药有类似的解释标准 (S, I, R)和类似的临床疗效，因此选其中一个药即可 阿齐霉素、克拉霉素、红霉素这3个药几乎完全交叉耐药和交叉敏感，临床效果类似； 对沙门和志贺菌属，氨基糖苷类、I和II代头孢菌素和头霉素可以显示体外敏感，但是临床无效，所以不可报为敏感 “S”； 从粪便中分离出沙门和志贺菌属，只常规试验并报告氨苄西林、一个喹诺酮类药物和复方新诺明。;MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和 MRCoNS耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌。 测定方法：头孢西丁、苯唑西林。 如果是MRSA或MRSCoN，则报告所有的β-内酰胺药物耐药，即使某些β-内酰胺药物体外显示敏感；（第5代的头孢洛林对MRSA有效）;;;以头孢他定和头孢噻肟±酶抑制剂为标准。 使用双纸片协同测试法: 将含有头孢噻肟、头孢他啶、头孢噻肟/克拉维酸、头孢他啶/克拉维酸的纸片贴在涂有待测菌的琼脂培养基上孵育。当加上克拉维酸的纸片比没加酶抑制剂的抑菌环增加5 mm以上者，即判断为ESBL菌株 从2012版CLSI以后，确证产ESBL株应对青霉素类、头孢菌素I、II、III和氨曲南报告“R（耐药）”，对于IV代头孢菌素，是敏感就可以报“S”,对含酶抑制剂的复方敏感就报“S”。 产ESBL菌株对碳青霉烯类药物常常敏感； 最常见产ESBL的菌株包括：大肠埃希菌、肺炎克雷伯、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌;;;抗假单胞菌的青霉素类：磺苄西林、美洛西林、哌拉西林、替