成年吸烟者随访问卷-itcproject.pdf

调查问卷1 调查员编号 CODE0 城市编码 街道编码 居委会编码 CODE1 CODE2 CODE3 3 家庭编码 个人 CODE4 CODE5 调查对象姓名 电话号码 CODENAME CODETEL 中国履行世界卫生组织《烟草控制框架公约》监测试点 第三轮 成年吸烟者随访问卷 调查日期 ：□ □ □ □ 年□ □ 月□ □ 日 开始时间 ：□ □ 时□ □ 分 中国疾病预防控制中心 慢性非传染性疾病预防控制中心 2 调查员注意：本问卷中，问题后的“ 8” 或“ 98” 选项为“ 拒绝回答” ，“ 9” 或“ 99” 选项为“ 不知道” 。调查中不要读出这些选项。 □ A1Z.(FR31211)你现在每天都吸烟吗? ① 每天都吸 ② 不是每天都吸 → 跳至 A3 (FR31226) 对于“每天都吸烟”的调查对象 ， 对于“不是每天都吸烟”调查对象 ， 提问 A2(FR31216) 提问 A3(FR31226) □ □ □ A2(FR31216)你平均每天吸 □ □ □ A3(FR31226)你平均每周吸多 多少支烟? (包括工厂生产的香烟及手 少支烟?(包括工厂生产的香烟及手卷烟) 卷烟) B. 吸烟行为 □ □ B0Z1(FR31118)在你最开始尝试吸烟时，你有多大年龄? (98) (99) □ □ B0Z2(FR31120)在你开始每天都吸烟时，你有多大年龄? (97) 我从未每天都吸烟(不要读出) (98) (99) □ B1(FR31326)你吸工厂生产的香烟，还是手卷烟 ？或两者都有? ① 只吸工厂生产的 → 跳至 B3(BR31301) ② 只吸手卷烟 → 跳至 B4(BR31502) ③ 两者都有 ⑧ → 跳至 B3(BR31301) ⑨ → 跳至 B3(BR31301) □ B2(FR31329)你吸的烟主要是工厂生产的，还是手卷烟? ① 主要是工厂生产的 ② 主要是手卷烟 ③ 两种一样多 ⑧ ⑨ B3 近一个月，你主要吸哪个牌子的香烟? 调查员注意: 请只选择一个品牌。不仅要询问品牌（例如白沙牌），还要询问 品牌下的不同品种（例如淡味香烟 ）。如果有可能，请吸烟者拿出烟盒，直接 从烟盒包装上获得信息。并且按照卡片上的品牌、品种编号填写 □ □ B3A(BR31301) 香烟的品牌是什么? 手卷烟: → 跳至 B4 1 B3AS1(BR31301