慢乙肝再治疗.ppt

干扰素和NAs的应用，慢乙肝的临床治疗效果取得了很大进步。美国、欧洲和亚太的肝病学会分别对各自的慢乙肝防治指南进行了修改，治疗目标、治疗终点更为明确。慢乙肝需要长期抗病毒治疗，个体化治疗和优化治疗以及联合治疗的理念更为清楚；对特殊人群如妊娠、肝硬化以及应用化疗、免疫抑制剂患者抗病毒治疗更为积极。 慢乙肝抗病毒治疗虽有很大进展，但临床疗效与理想目标之间仍存在很大差距，获得理想疗效者仍少。抗病毒治疗过程中由于存在宿主、病毒以及药物等因素的影响，治疗应答不佳、耐药、停药复发等现象常有所见，也是我们必须面对和解决的临床现实问题。 对慢乙肝抗病毒治疗的认知程度虽有很大提高，但不规范治疗等现象仍是临床常见问题。有资料显示： 1、目前国内45%医务人员不了解规范的慢乙肝抗病毒治疗方案； 2、多数患者抗病毒的依从性不理想； 3、63.2%患者曾自行中断规范抗病毒治疗，65%的患者只能坚持1-3年治疗。 2009年中国肝炎防治基金会牵头所作乙肝调查结果显示： 1、我国慢乙肝复治率较高； 2、41%患者的抗病毒治疗时间短于2年； 3、各种NAs均存在不同程度的不规则停药现象 。 由于不规范抗病毒治疗，慢乙肝治疗停药后复发率较高，复发了就需要再治疗。现就慢乙肝停药复发再次抗病毒治疗问题作一讨论。 下述情况需要更长期的抗病毒治疗： ⑴ HBeAg(+) 者未出现HBeAg/HBeAb血清学转换 ⑵ HBeAg(－) 者 ⑶ 肝硬化患者,不论是否发生HBeAg/HBe血清学转换 ⑷ HBV相关肝移植患者 由于经治患者复发原因复杂，后续抗病毒治疗难度更大 NA诱导HBeAg血清转换后肝炎的复发 亚洲国家的研究1,2 已经显示，LVD诱导发生HBeAg血清转换后复发率显著高于西方国家3 NA诱发的HBeAg血清转换比自发性转换者更易复发 核苷类似物诱发的血清转换结果差于自发性血清转换者 较高及较快的HBeAg(-)再激活率 随时间血清转换的持久性更差  单药治疗 复发再治患者联合治疗 对于下述患者复治时应考虑联合治疗： 1、停药时未获得病毒学应答者； 2、停药时未获得HBeAg血清转换的HBeAg阳性患者； 3、再治时基线病毒载量高的患者； 4、基因测序结果显示病毒耐药或有变异史的患者。 ADV和其他NAs之间无交叉耐药，因此联合治疗首选的药物为ADV、TDF（国内目前尚未批准TDF）。 日本一项研究显示，LAM耐药患者（60%HBeAg阳性，31%肝硬化）加用ADV治疗三年，耐药率仅为1.6%，87%患者重获持续病毒学应答。 希腊学者对41例LAM耐药HBeAg阴性患者加用ADV治疗5年发现，耐药率为0，95%患者重获持续病毒学应答。 干扰素特别是peg-IFN-a治疗慢乙肝，HBeAg血清转换率较高,停药后持久应答率也较高，但也有少数干扰素治疗病例停药后复发，同样需要再治疗。再次应用干扰素后仍然有效。 复发再治的时机选择 复发再治的时机应根据患者治疗前或停药时的生化学、血清学、病毒学检测结果以及病情（如有无肝硬化）等实际临床情况综合考虑，作出决定。 复发再治的时机选择 1、ALT ≥2×ULN， HBVDNA阳转者应立即再治疗，而ALT轻度升高或在正常范围内的年轻患者可继续接受观察； 2、必要时建议肝活检，根据肝组织病变程度判断是否需要治疗，并选择治疗的药物； 3、若年龄大于40岁，病程较长且有乙肝家族史，特别是有肝癌家族史的患者只要HBVDNA阳转就应接受再治疗。 再治疗疗程和停药问题 再次抗病毒治疗疗程和停药指征目前可参考的循证医学研究资料尚少，但可依据指南对初治患者的治疗疗程和停药依据。鉴于慢乙肝停药复发原因较复杂以及再次抗病毒治疗难度较大，建议再次抗病毒治疗疗程宜适当延长，以巩固疗效。 坚持长期规范抗病毒治疗，是达到治疗目标的关键，是降低耐药、减少停药后复发的重要揩措施。复发的患者通过优化或联合治疗方案治疗可以提高临床疗，有效防止疾病进展。 病例（二）派罗欣再治疗 宋XX，女，27岁，HBeAg(-) CHB 干扰素曾经治疗获得完全应答，停药一年余 备注：加用ADV,一年后停用 # 雅培试剂检测 时间 HBVDNA HBsAg HBsAb HBeAb ALT AST 2008.9.5 # 8.9*108 290 　 18.6 131 190 2008.11.16 低于检测限 21.9 　 　 43 43 2009.3.14 低于检测限 7.7 23.24　 30 58 54 2009.10.9 低于检测限 0 16.4 　 46