前床突脑膜瘤显微外科手术的几点体会.ppt

前床突脑膜瘤显微外科手术的几点体会 前床突脑膜瘤手术面临的挑战 累及或包裹重要血管或结构 颈内动脉及其分支 视神经和视束 眶上裂 海绵窦 高死亡率和病残率 有不少作者提出次全切除＋术后放疗 – 术后复发 历史的演变看手术观念的变化 1938 Cushing and Eisenhardt 首先提出前床突脑膜瘤的概念 80年前 前床突脑膜瘤的死亡率 9% - 42.9% 有不少学者提出部分切除，术后放射治疗 80年后 前床突脑膜瘤的死亡率 0% - 15.2% 90年后 开始注重视力的保护 1991年 Al-Mefty 8% 1994年 Risi 32% 2001年 Lee 75% 2003年 Tobias 71% 近年来不强调肿瘤的全切除，尤其是累及海绵窦的肿瘤 2011年 Romani 采用内窥镜进行肿瘤切除 选择性前床突磨除，78% 全切除，术前视力有障碍者28%改善，10%恶化 典型的 MRI表现 一组病例的临床资料 1997－2010 连续收治的41例 男 17 例, 女 24 例 年龄 27-70岁 (平均 46.5岁) 临床表现 视力视野障碍 24 (59%) 头痛 20 (49%) 头昏 7 (17%) 视乳头水肿 4 (10%） 多尿、复视、昏厥 、 钩回发作 各1例 术前MRI表现 肿瘤大小 最大直径3.0 cm－6.5cm，平均4.41 cm 左侧19例，右侧 23 例 根据MRI冠状位片分为4类 鞍上型 A 蝶－前床突型 B 前床突－海绵窦型 C 前床突－蝶－海绵窦型 D 鞍上型 A型 17 例 蝶－前床突型 B型 8 例 前床突－海绵窦型C型 9例 前床突－蝶－海绵窦型D型 7例 手术入路 改良翼点入路 27 例 眶上翼点联合入路 10 例 眶颧入路 4 例 手术结果 全组手术无死亡病例 肿瘤切除程度 Simpson I，II 级切除 26例 (63%) Simpson IV 级切除15 例 (37%) 影响肿瘤全切除的因素 质地硬伴血供丰富 3 例 累及海绵窦6 例 包裹颈内动脉及分支且无蛛网膜间隙 5例 前床突及肿瘤基底钙化 1 例 ACP和肿瘤基底钙化 肿瘤质地坚硬伴血供丰富 F46, 包裹颈内动脉 关于两种手术入路的比较 硬脑膜外入路 磨除前床突，从基底阻断肿瘤血供 早期定位视神经和颈内动脉 较为费时 硬脑膜下入路 也可从肿瘤基底阻断血供 颈内动脉定位有时较困难 可从大脑中动脉逆行分离行颈内动脉定位 本组样本量较小，初步观察全切率没有显著差别 硬脑膜外（6/10, 60%）, 硬脑膜下（20/31 64.5%） 肿瘤切除程度主要取决于肿瘤的生物特性 关于肿瘤的复发与再生长 获得随访35例，随访时间10个月- 8年，平均49个月 全切除26例中获随访23例，1例术后6年复发，行放射治疗 Simpson IV 级切除15 例中获随访12例，4例术后行放疗者未见再生长，未行放疗者肿瘤再生长4例， 3例放射治疗， 1例观察 提示：放疗对残留肿瘤和再生长肿瘤治疗有效 颈内动脉的保护 颈内动脉破裂的处理 F 48 术后无神经缺失症状 由于A1段穿支损伤引起尾状核梗塞 术前DSA了解侧枝循环是必要的 术中颈内动脉破裂的处理M 51, 肿瘤包裹ICA，术中损伤压迫及生物胶止血成功 视神经和动眼神经的处理 24例术前视力有障碍者术后 改善 9 (37.7%) 无变化 12 (50.0%) 恶化 3 (12.5%) 有 3 例术前视力正常者术后视力出现障碍 术中视神经和动眼神经的处理原则 在肿瘤体积没有缩小之前不做视神经的分离 动眼神经的解剖保留常能得到术后不同程度的功能恢复 并发症 动眼神经损伤 5例 随访过程中3例基本恢复 轻偏瘫 2例 随访过程中1例恢复，另1例上肢恢复较差 视力障碍加重 3+3 例 2例仅有光感，其他4例有不同程度恢复 癫痫 1 例 药物控制未见发作 颅内血肿 1 例 血肿清除后恢复良好 ICA闭塞 1 例 无神经体征 关于前床突脑膜瘤的起源 Al-Mefty 将前床突脑膜瘤