最新 鞘内植入式药物输注系统讲课(54页 ).pptVIP

不良反应------出血 可发生在术中、术后、浅表或深部、机械性或全身因素 术前凝血功能指标在可接受范围内（凝血酶原时间提高到正常值75%等），术前3-7天停止抗凝治疗 术中认真止血，避免Tuohy针反复穿刺 术后严密观察后背痛及神经系统异常 术后注意创口渗血渗液 不良反应------感染 局部感染、中枢神经系统感染 发热、寒战、白细胞增多、头痛、呕吐，后背或颈部疼痛、四肢僵硬、脑膜刺激征，克氏征阳性、布氏征阳性、神经系统异常 无菌操作、避免储药池污染 敏感抗生素，必要时取出 植入装置 不良反应-----脑脊液漏 用粗的Tuohy针有脑脊液漏的风险 导管相关并发症的主要原因导管从中位线放置穿刺针处断裂 中位线（Midline） 导管相关并发症的主要原因穿刺针导致导管破裂 通过穿刺针向后牵引导管可能会使导管断裂或穿孔。 破裂的导管 不良反应-------导管移位、脱出、折断及输注部件故障 导管移位 固定锚松驰或没有使用固定锚、没有牢固的固定至腰背筋膜 输注泵的过度运动 另一种较少见的导致导管移位的原因与病人活动时椎骨、韧带或其他脊柱旁软组织的活动有关。 不良反应-----输注系统故障 输注系统故障：严格检查和核对输注系统 工作情况，确保管道通畅，部件工作正常 不良反应----阿片类药物相关 积极对症处理处理呼吸抑制、便秘、恶心呕吐、尿潴留、瘙痒、过敏等不良反应 不良反应----镇痛无效 早期多为机械性因素，晚期通常为耐受、病情进展 首先检查输注系统故障，X线透视、局麻药试验、脊髓造影，再考虑药物耐受或病情进展。 阿片药耐受 排除装置异常及出现新的疾病 每天增加10%-30%，重新计算药物浓度与容积，权衡输注速度每日不超过脑脊液量的10%。 阿片药物轮替或休假 连续输注VS间断输注 脂溶性高阿片类药物 可乐定 氟哌利多 生长抑素及降钙素 腺苷 咪达唑仑 NMDA受体拮抗剂 GABA类似物巴氯芬和加巴喷丁、罗哌卡因、奥曲肽鞘内应用是安全的。而阿片类药物 (如哌替啶、美沙酮 、曲马多 )、局部麻醉药 (如丁卡因)、肾上腺素能激动剂 (如右美 托 咪啶 )、所有的NMDA 抑制剂、其 他非阿片类药物 (如 咪唑安定、甲强龙、氟哌利多、昂丹司琼 )具有神经毒性，因此不推荐应用于鞘内。然而 ，专家组认为某些临床情况 下 (如终末期癌痛 患者 )，被充分 良好告知的情况下，可应用更大的药物剂量、更大的浓度和合用一些超指南范 围的药物 ，以取得最佳的治疗效果 。 阿片类药物诱导痛觉过敏 Opioid．induced hyperalgesia,OIH 机制不清：涉及到阿片受体功能改变、兴奋性神经递质活性增强、抑制性神经递质功能降低、内源性阿片肽（强啡肽、胆囊收缩素、降钙素基因相关肽）、P物质、NO、免疫因子等 预防：鞘内微剂量吗啡25-50μg/d可提供长时间有效镇痛 ，同时可减少OIH 发生机会 。 治疗：阿片药物休假加用辅助药物 NMDA受体拮抗剂、阿片受体拮抗剂、钙通道拮抗剂 鞘内置管肉芽肿 与药物相关：吗啡、氢吗啡酮 、舒芬太尼和 曲马多等 。巴氯芬也会引起与阿片类药物不同的导管尖端异物反应 尽可能小的剂量和浓度的阿片类药物，间断给药而非持续给药，使用非阿片类的辅助药物；齐考诺肽 、芬太尼不会导致肉芽肿 鞘内植入式药物输注系统镇痛流程 体位摆放及影像定位 穿刺角度-浅角度旁中正位斜穿法 旁正中位斜穿术 ~ 30° 针头在透视下的位置 棘突 椎弓根 针头 穿刺针芯旋转90度抽出 通过穿刺针导入导管 穿刺针 导管 导管最终位置 “ ” “ ” 鞘内植入式药物输注系统用于顽固性癌痛的治疗 癌痛治疗的三阶梯疗法 1.世界卫生组织(WHO)一直倡导对癌症痛患者使用三阶梯式镇痛方案 2.目前仍然是指导临床癌痛治疗的基本原则 3.口服为主，坚持个体化方案 4. 使70-90%的癌痛患者疼痛得到了控制 三阶梯治疗方法的局限性 1.剩下的10-30%怎么办？ 2.真的需要“三步”走吗？ 3.第二步确有必要吗？ 癌痛管理新理念---多模式镇痛、平衡镇痛 脊髓 背角 周围神经 脑 Na+ 利多卡因贴剂、恩纳 加巴喷丁、普加巴林 卡马西平、奥卡西平 本妥英钠、美西律 拉莫三嗪 VR1 辣椒素 加巴喷丁 普加巴林 奥卡西平 氯胺酮 右美沙芬 托吡酯 美沙酮 Ca 2+通道拮抗剂 NMDA 拮抗剂 去甲肾上腺素 5-羟色胺 内源性阿片 TCAs： 阿米替林 SNRIs：文拉法辛、度洛西汀 NaSSA ：瑞美隆 曲马多：奇曼丁 阿片类：奥施康定、美施康定 巴氯芬 可乐定 苯二氮卓类 α2受体 GABA 可乐定 酚苄明 胍乙啶 交感神经 非甾体类抗炎药：氟比洛芬酯、依托考昔、双氯芬酸钠 多模式镇痛 鞘内药物输注系统简介