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飛航安全分析 楊博文 前言 在航空界，飛安事件的發生可說是無法避免的，因此，運用各類飛安事件調查結果，研擬具體改善措施，以防範類似事件再次發生，是目前飛安管理體系常見的重要工作之一。但是，這種以慘痛的教訓及龐大的損失為代價的飛安改善方法，總是會令人感到非常遺憾。 我們應該瞭解，各類飛航事故的發生，多肇因於一連串的疏失（骨牌效應理論或乳酪理論）。且如果將整體飛安表現以冰山來比喻的話，各類飛航事故的發生，僅僅只是冰山之一角（表象）而已。因此，並不適宜將飛航事故作為航空公司飛安評量指標之全部，例如僅以失事率來衡量各公司之飛安表現。真正的飛安管理重點應在於：尋求評量飛安成效較為適合的方式，並運用評量結果發掘改善重點以及具體改善方式。 骨牌效應 冰山 飛安改善的最高理想是零失事，每個人都希望在失事發生之前就能發現適當的端倪，予以改善以避免釀成失事。在如此的概念下，飛安改善的工作已逐漸發展到運用各類飛安事件、不正常事件或是平常的疏失或錯誤，加以調查或經由統計與分析的方法找出改善的對策。 簡而言之，除了等待事件發生之後再來亡羊補牢之外，如何能夠更進一步地做到防微杜漸，防範可能發生的事件於未然，將是現行飛安管理的重大挑戰。接下來的章節，我們將逐步從安全的各類觀念演化探討至如何運用「系統安全」分析飛安。 安全管理觀念 一、「侵權」觀點 安全管理觀念的濫觴始於19世紀末的美國「鐵路安全法案」，亦即所謂的「侵權」觀點。該法以為，任何人造成財產或生命損害的行為，不論屬於故意或非故意之舉止，皆應負起損害賠償責任。因此，舉例來說，如果地勤人員因維修失當而造成飛機損壞甚或危急乘客安全，需在法律上負有相對的罰責。 此「侵權」觀點在我國，包括民航界與軍方皆有所應用，例如「民航法」的第9章『賠償責任』、第10章『罰則』以及「空軍飛行及地面安全教則」的第二章第五款『飛危事件人員懲罰及空勤人員過失停飛處置』等。 然而，世界各國有鑑於重罰並無法完全杜絕飛安事件的發生，換句話說，罰責大多僅對於故意性的行為遏止有所幫助，對於非故意性的行為（例如因疲勞而產生的疏失）並無所助益。因此，近十年來，遂逐漸有所謂的「自願報告」以及「主動提報」概念之發展，包括美國由NASA負責執行的ASRS（Aviation Safety Reporting System）自願報告系統以及由加拿大運輸安全委員會負責運作的SECURITAS系統等等，皆是參考上述概念發展而成的。 目前我國民航法體系亦已引入此概念，包括行政院飛安委員會的「TACARE」自願報告系統，以及民航法112條之一：「對於……未發覺之違規，主動向民航局提出者，民航局得視其情節輕重，減輕或免除其處罰」都已行之有年。 二、「工程可靠度」觀點 在第二次世界大戰，有鑑於軍用物品的可靠度對於戰力影響甚巨，因此，歐美各國逐步開始可靠度技術的相關發展與應用。到目前為止，可靠度分析已成為各產業眾多系統設計與產品研製的重要技術，從飛機衛星或武器設備等系統到家電用品，都需要應用到這項技術。 可靠度分析的目的，在於探討系統或設備設計上的弱點，並研究如何藉由新設計、製造或維護加強系統或設備來提升其可靠度。一般而言，可靠度分析可分成兩部分，定性以及定量分析。定性分析係用以提供設計者定性的資訊，例如「什麼原因會導致系統喪失功能及它如何讓系統喪失功能？」。定性分析常用的方法包括有初步危險性分析（Preliminary Hazard Analysis）、失效模式與效應分析（Failure Mode Effect Analysis, FMEA）、危急性分析（Criticality Analysis）等；定量分析係用以計算系統或設備具體的平均故障時間、可靠度及可用率。 通常，較深入的可靠度分析，包含定性與定量的分析，如此才能提供設計者完整的可靠度資訊。上述定性與定量分析的方法在可靠度工程相關的教科書或期刊中均有專章敘述，在此不做贅述。 在民航界，「可靠度」技術的運用，包括從飛機或發動機設計之初即考量可靠性，或是以可靠度提昇飛機維護觀念，並據以發展可靠性管制計畫，此一工作目前已廣為世界各國航空公司的修護部門所採用（Reliability Control Maintenance）。 三、「人因工程」觀點 航空領域，，， 「系統安全」概念始於1960年代正式引用，作為美國政府簽訂合約的準則之一。理論中有關預防意外事故的觀念和方法，因受到廣泛地重視而快速發展。 在1962年4月，美國空軍開發「義勇兵飛彈」導引系統之時，發布了所謂的「義勇兵飛彈系統安全工程概要」，這是最早發布、將系統安全需求具體化的規章，此文件具體規範了合約商的系統安全需求。後來美軍更進一步修改前述規章，頒布了美軍規範「MIL-S- 38130─軍用規格系統、次系統、及裝備之一般安全需求」，將「系統安全」觀念