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腹泻的鉴别与处理 安徽省亳州市人民医院 急诊科 吴广福 Wugfu@ 概念 腹泻指大便水分增加，常伴有大便次数增加。正常人大便次数一般为每周3次或一日3次，每日大便小于200g，含水量为60~80%。当大便稀薄（含水量超过85%）且次数增加（每日超过3次），排便量增加超过200g，称为腹泻。 假性腹泻：仅有大便次数增加，而大便量及含水量不增加，通常见于胃肠功能紊乱或肛门直肠疾病。 大便失禁：不自主排便，见于神经肌肉疾病或盆底疾病。 分类 急性腹泻：腹泻在3周以内。 慢性腹泻：腹泻超过3周。 病因 感染性腹泻 非感染性腹泻 诊断 腹泻的诊断从以下四个方面：1 腹泻的相关病史；2 腹泻的起病特点及病程经过；3 腹泻的伴随症状和体征；4 腹泻的大便性状。 一、腹泻的相关病史 腹泻的相关病史资料收信主要包括：①病人的既往健康状况、医疗诊治史及大便习惯等；②病人的生活旅居和工作环境，查明腹泻病的流行状况；③病人的饮食习惯及与腹泻病的相关性；④病人腹泻前的用药情况。 （一）? 有不洁饮食史的腹泻 健康人突发腹泻多为感染性腹泻，常伴有不洁饮食史。1．??? 细菌性食物中毒 引起细菌性食物中毒的细菌很多，较为常见的为沙门菌属、副溶血弧菌、变形杆菌、葡萄球菌、肠毒素性大肠杆菌、蜡样芽孢杆菌等。由细菌侵袭产生腹泻，并能传染他人的食物中毒称为“传染性食物中毒”；餐后12小时内发生腹泻的食物中毒，多因食入的细菌毒素所致，无传染性，又称为“非传染性食物中毒”。 ①?病人有共食污染食物、同时发病并具有同样的胃肠炎症状；②发病集中，多以暴发或集体发作的形式出现，病情的轻重与进食量和机体的抵抗力有关，进食多者则病情较重；③有明显的季节性，以夏秋季节较多；④潜伏期及病程均较短。多数病人呈自限性病程经过。 2 细菌性痢疾 由志贺菌属痢疾杆菌引起的肠道传染病，以结肠的化脓性炎症为主要病变，以腹痛、腹泻、里急后重和脓血便为主要症状。? ①病急，畏寒、发热伴有毒血症状，严重者出现持续高热（婴幼儿体温可达40~41℃）、神志模糊，甚至休克和呼吸衰竭；②早期有恶心、呕吐。继之出现阵发痉挛性腹痛、腹泻，腹泻次数可多达40余次/d，伴有里急后重；③大便的特征是少量粪质中带有血液、黏液和脓液。显微镜下见大量脓细胞、红细胞，可见到吞噬细胞；④腹部压痛以左下腹为著。 3 ??? 霍乱 霍乱是由霍乱孤菌所致的烈性肠道传染病，目前引起流行的主要有霍乱弧菌的古典生物型、Eltor生物型和O139型。 ①大多数病人以急剧腹泻、呕吐起病，腹泻为无痛性，排便后自觉轻快感。大便量多，每次可＞1000ml,每日10余次,甚至难以计数;②大便初始为泥浆样或水样,尚有粪质,迅速成为无色透明水样或米泔水样,无粪臭,可含大量片状黏液.重症病人则大便呈清水样或米泔水样; ? ③病人可因大量水和电解质丢失,出现脱水、电解质紊乱和代谢性酸中毒，甚至出现循环衰竭、尿毒症等；④大便镜检可见黏液、少许红细胞和白细胞。粪便涂片染色可见革兰阴性稍弯曲的弧菌。新鲜粪便作悬滴或暗视野显微镜检，可见运动活泼呈穿梭状的弧菌。 （二）有异常饮食史所致腹泻 生物毒素中毒 ：多种生物毒素，如发芽的马铃薯、桐油、火麻仁、白果、毒蕈、刀豆蛋白、河豚及鱼胆等食用后，均可引起急性腹泻。 ①通常可追溯明确的可疑毒素接触史；②起病急剧，不同的毒素中毒可出现相应的靶器官、系统受损害症状和体征，同时伴有的腹泻多为黏液稀便或水样便；③严重者可发生重要脏器功能受损或衰竭，病情急骤凶险，易危及生命。 化学毒物中毒：主要见于有机磷、锌和砷等中毒。①? 有化学毒物的接触史，进入人体的方式可以是消化道摄入、呼吸道吸入或皮肤黏膜接触等；②特征性的靶器官受损害的表现，如急性砷中毒可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻，心动过速及呼吸困难，急性肾衰竭常见，肯常致命。 （三）? 与特定饮食相关的腹泻 过敏性胃肠炎 ：病人由于对某种特定的食物成分产生变态反应而想起腹泻，其胃肠道症状可是惟一的表现，或作为全身反应的一部分。 ①? 起病急剧，进食特定食物后出现痉挛性腹痛、腹泻；②大便多为水样便，或伴有黏液稀便；③停止进食可疑食物后，随致敏食物的排出，症状可迅速得到缓解。再次进食同种食物可快速诱发类似症状；④部分病人可伴有荨麻疹、关节肿痛等；⑤抗过敏治疗有缓解症状作用。 成人乳糖酶缺乏症：可为原发性或继发性乳糖酶缺乏，后者多与一些胃肠疾病相关，如肠道的病毒或细菌感染、溃疡性结肠炎等。 ①病人不能耐受乳制品，食用乳类食品或奶糖后则出现腹痛、腹胀和腹泻；②可以食用酸奶制品，因酸奶中含有细菌所产生的乳糖酶。 （四）? 与腹泻相关的全身性疾病 甲状腺功能亢进症：①? 具有甲状腺功能亢进的临床表现；②腹泻多与病人进食大量脂肪，并伴有胃排空及肠道通过过快有关，故