慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单.docVIP

宿州市立医院 慢性稳定性心绞痛介入治疗临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性稳定性心绞痛（ICD-10：I20.806） 行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤9天 时间 住院第1天 住院第1-3天 （术前准备） 主 要 诊 疗 工 作 病史采集与体格检查 描记“18导联”心电图 上级医师查房：危险性分层，明确诊断，制订诊疗方案 进行“常规治疗”（ 参见心血管病诊疗指南解读） 完成病历书写及上级医师查房记录 日常查房，完成病程记录 上级医师查房：确定冠脉造影和支架置入方案 完成上级医师查房记录 完善术前常规检查，复查异常的检验结果 向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，签署知情同意书 检查抗血小板药物剂量 PCI术前准备，术前医嘱 术者术前看病人，确认手术指征、禁忌证，决定是否手术 重 点 医 嘱 长期医嘱： 冠心病护理常规 一或二级护理 低盐低脂饮食 持续心电监测 β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） 硝酸酯类药物 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应用 ACEI 临时医嘱： 血常规+血型、尿常规+酮体，大便常规+潜血 血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查 心电图、胸片、超声心动图 必要时检查：脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋白、24小时动态心电图、心脏负荷试验 长期医嘱： 冠心病护理常规 一或二级护理 低盐低脂饮食 持续心电监测 β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） 硝酸酯类药物 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应用 ACEI 临时医嘱： 拟明日行冠脉造影＋支架置入术 明早禁食水 备皮 造影剂皮试 术前镇静 足量使用抗血小板药物（阿斯匹林+氯吡格雷） 术前晚可适当使用镇静药物 主要 护理 工作 入院宣教 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 病情 变异 记录 无 有，原因： 1． 2． 无 有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第2-4天（手术日） 术 前 术 后 住院第3-5天 （术后第1天） 主 要 诊 疗 工 作 住院医师查房，检测心率、血压、心电图，完成术前病程记录 慢性稳定性心绞痛常规治疗 检查抗血小板药物剂量 住院医师接诊术后病人，检查心率、血压、心电图，并书写术后病程记录 严密观察穿刺部位出血、渗血征象 观察病人不适症状，及时发现和处理PCI术后并发症 慢性稳定性心绞痛常规治疗 PCI术后常规治疗（参见心血管病诊疗指南解读） 上级医师查房 完成上级医师查房记录 穿刺部位换药 严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症 重 点 医 嘱 长期医嘱： 冠心病护理常规 一或二级护理 低盐低脂饮食 持续心电监测 β阻滞剂（无禁忌证者常规使用） 硝酸酯类药物 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 调脂治疗：他汀类药物 钙拮抗剂：可与β受体阻滞剂联合应用 ACEI 慢性稳定性心绞痛“常规治疗” 临时医嘱： 今日行冠脉造影＋支架置入术 长期医嘱： PCI术后护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 持续心电监测 药物治疗同前 PCI术后常规治疗 临时医嘱： 急查尿常规 心肌损伤标志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常规 心电图 长期医嘱： PCI术后护理常规 一或二级护理 低脂饮食 持续心电监测 药物治疗同前 PCI术后常规治疗 主要护理 工作 完成病人心理与生活护理 完成日常护理工作 完成术前护理工作 执行术前医嘱，建立静脉通道，术前药物 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 观察病人穿刺部位出血、渗血情况 记录尿量，术后4-6小时800ml 完成病人心理与生活护理 完成日常护理工作 观察穿刺部位情况 病情 变异 记录 无 有，原因： 1． 2． 无 有，原因： 1． 2． 无 有，原因： 1． 2． 护士 签名 医师 签名 时间 住院第4-6天 （术后第2天） 住院第5-7天 （术后第3天） 住院第6-9天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 住院医师查房 完成查房记录 PCI术后常规治疗 严密观察病情，及时发现和处理PCI术后并发症 观察穿刺部位情况 上级医师查房，确定病人出院指征及出院后治疗方案 治疗效果、预后评估 完成上级医