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《病历书写基本规范》详解 病历的价值 对病人而言 病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗和转归的全过程。是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利和个人隐私等 。 《医疗机构病历管理规定》： ?第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。 ?第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： ????（一）患者本人或其代理人； ????（二）死亡患者近亲属或其代理人； ????（三）保险机构。 申请病历复印需提交材料.doc 第十四条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 对医务人员而言 病历是对病人进行诊断、治疗措施等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况。同时通过记录可判断医务人员的业务技术水平、行为是非等。 病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要证据。 在教学方面 一份内容完整的病历能够系统地出某个病例的全貌，是临床教学中极具生动性的教材。 在科研方面 通过对大量的病历资料的分析研究，可以得出新的经验。新的经验推广于临床所产生的资料又记录在病历中，推动和促进临床医疗医学的发展。通过病历的积累，研究疾病发生发展过程，找出某些疾病的预防措施，减少发病率，从而达到保障人民身体健康的目的。 在医院管理方面 病历是医院管理中重要的信息资料，反映了医护人员的医疗水平、服务质量、医疗费用及医疗活动等情况。病历是医疗统计重要的原始资料，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。通过对各种指标的统计，实现卫生行政部门对医院工作的评价和监督。 在医疗保险方面 病历，尤其是病历中的医嘱和检查报告等是基本医疗保险、农村合作医疗及商业保险公司计算医疗费用，支付保额的基本依据及报销凭证。 在法律证据方面 病历的基本属性决定了它在发生医疗争议时所起的原始证据作用，是解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的依据。 为处理意外伤害类事件，鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况，提供证据。 是决定公民民事权利的证据，依据公民出生、死亡的记录，决定公民的民事权利。 对一些病人，病历是判断其行为能力的一个重要证据。如是否患有精神病等。 病历记录是司法鉴定、劳动力鉴定不可缺少的依据。 1、病历的概念和范围 第一条 病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 病历的类型： 按种类：分为门诊病历、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。 按时间：分为运行病历和归档病历。 病历与病案的区别： 2、病历书写的概念 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 3、病历书写原则 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写时限规定 首次病程：8小时 入院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录： 出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时内 死亡记录：死亡后24小时内 死亡讨论：死亡后一周 4、病历书写要求 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 5、语言要求 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 6、术语与书写要求 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7、书写修改规范 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 8、签名、实习、进修医师书写要求 8、签名、实习、进修医师书写要求 原规定“应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名”。 现规定为“应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名” 9、数字、时间书写要求 第九条　病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2011－4－20，14：20 2011－4－21，10：06 10、知情同意 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动