给水管道沟槽开挖报验申请表.doc

给水管道沟槽开挖报验申请表 工程名称：义马渑池快速通道一期工程 编号： 致：河南科扬建设咨询监理有限责任公司 （监理单位） 我单位已完成了给水支管K10+895、K11+065、K11+252、K11+498沟槽开挖工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 工序质量评定表 检验批测量复核记录 3、隐蔽工程检查验收记录 承包单位（章）渑池县市政工程有限公司 项目经理________________ 日 期________________ 审查意见： 项目监理机构：河南科扬建设咨询监理有限责任公司 总/专业监理工程师________________ 日 期________________ 本表用于下列情况的申报： 用于隐蔽工程的检查和验收时，当承包单位完成自检，填报此表提请监理人员确认。 施工测量定线、放样报验申请。 向项目监理机构申报施工试验（如屋面及厕浴间的蓄水试验等）结果，请予检查验收。 检验批、分项、分部、单位工程质量检验评定报审。 随本表应同时报送有关的附件，工程质量评定资料、其他有关规范要求的资料等。如承包单位对工程预检、隐检、分项、分部工程验收、施工试验及工程测量定线成果等有自备的表格应同时报送。 监理工程师对申请验收的项目进行检查，合格后予以签认，但分部单位工程的验收必须由总监理工程师签认。 4.本表由承包单位填报一式三份，建设、承包、监理单位各存一份 工 序 质 量 评 定 表 单位工程名称：义马渑池快速通道一期工程 部位名称： 给水支管 工序名称： 沟槽 . 工程数量 K10+895、K11+065、K11+252、K11+498 序号 检查项目 外 观 质 量 标 准 质 量 实 况 1 槽底土质 严禁扰动槽底土壤，如发生超挖，严禁用土回填 无扰动槽底土壤，如发生超挖，无用土回填　 2 槽底 槽底不得受水浸泡或受冻 槽底无受水浸泡或受冻　 序号 实测项目 允许偏差（mm） 各 实 测 点 偏 差 值 检验频率 应检点数 实检点数 合格点数 合格率(%) 检 查 方 法 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 范围 点数 1 槽底高程 0，+20、-20 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 两井之间 3　 　 　 　 　 水准仪测量 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 2 槽底中线每侧宽度 不小于规定 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 两井之间 6　 　 　 　 　 挂中心线用尺量每侧计3点 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 3 沟槽边坡 不小于规定 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 两井之间 6　 　 　 　 　 坡度尺检验，每侧计3点