保险公司培训：社会保险之城镇职工医疗保险.pptxVIP

社会保险之城镇职工医疗保险课程目标 通过对社会保险的概念、功能、模式等系统介绍，形成对社保的基本认识，尤其结合目前的社会保障的特点，加强对城镇职工医疗保险认识。目录21社会保险之城镇基本医疗保险城镇基本医疗保险与补充医疗保险社会保险——定义 社会保险是一种为丧失劳动能力、暂时失去劳动岗位或因健康原因造成损失的人口提供收入或补偿的一种社会和经济制度。社会保险计划由政府举办，强制某一群体将其收入的一部分作为社会保险税（费）形成社会保险基金，在满足一定条件的情况下，被保险人可从基金获得固定的收入或损失的补偿，它是一种再分配制度，它的目标是保证物质及劳动力的再生产和社会的稳定。 社会保险是社会保障体系的核心 。保障性储蓄性福利性特性强制性社会性互助互济性社会保险————特性社会保险体系社会保险生育保险医疗保险养老保险失业保险工伤保险 城镇职工基本医疗保险——定义 城镇职工医疗保险是我国政府建立和实施的社会基本医疗体系，是我国现行社会医疗保险的主体。是指劳动者因疾病需要治疗时，由国家或企业向其提供必须的医疗服务的一种制度。 城镇职工基本医疗保险——覆盖范围国有企业城镇企业集体企业基本医疗保险覆盖范围外商投资企业机关私营企业其他城镇企业事业单位社会团体民办非企业单位目录321城镇基本医疗保险门诊医疗费用城镇基本医疗保险住院医疗费用 城镇基本医疗保险与补充医疗保险门诊医疗费用门诊封顶线 社保基金 支付范围个人自付部分门诊起付线 个人自付部分城镇职工基本医疗保险——支付图示社保支付部分个人自付部分石家庄职工医保门诊医疗费支付标准 发布时间：2015年06月19日 　医疗机构三级医疗机构二级医 疗机构一级医 疗机构（含以下）疾病种类　三级医疗机构市属三级医疗机构普通病起付标准13001000900700报销比例80%85%90%年报限额在职职工1500退休人员2500慢性病 慢性病（15种）和普通病共设一个起付标准；慢性病门诊支付比例按普通病门诊医疗费的支付比例执行；慢性病种门诊医疗费的年度限额按病种分两类，分别为1500元和2500元；患有两种以上慢性病的，年度支付限额就高计算，限额不累计。高血压、冠心病、慢性肝炎、类风湿关节炎、脑血管病、重性精神病、股骨头坏死、肺结核限额为每人每年1500元；血友病、慢性心力衰竭、肝硬化、慢性肾衰竭、再生障碍性贫血、糖尿病、系统性红斑狼疮限额为每人每年2500元。急诊抢救病种急诊抢救病种门诊医疗费的起付标准、基本医保统筹基金支付比例，按住院费的支付办法执行，急诊抢救病种目录由市人社部门制定。特殊病种门诊医疗费的起付标准、基本医保统筹基金支付比例，按二级协议医疗机构住院医疗费的支付办法执行。特殊病种的认定、就医管理等具体办法由市人社部门制定。单眼白内障病种门诊超声乳化加人工晶体置入单眼白内障病种门诊超声乳化加人工晶体置入医疗费的起付标准为300元，基本医保统筹基金支付比例按住院费的支付办法执行；各级经办机构与协议医疗机构实行限额结算办法，二级医疗机构每例2000元，三级医疗机构每例2100元。基本医保统筹基金支付职工甲类传染病（鼠疫、霍乱）基本医保统筹基金支付职工甲类传染病（鼠疫、霍乱）的医疗费按国家有关规定执行。基本医保统筹基金支付丙型肝炎抗病毒治疗基本医保统筹基金支付丙型肝炎抗病毒治疗门诊医疗费的管理办法，由市人社部门制定。城镇职工基本医疗保险——支付图示社保支付部分个人自付部分大额部分住院医疗费用 个人自付 大额封顶线大额医疗费用保险支付范围 个 人 自 付住院封顶线 个人自付社保基金支付范围 个 人 自 付 住院起付线石家庄职工医保住院医疗费支付标准 发布时间：2015年09月15日 医疗机构等级石家庄市费用段及报销比例起付标准起付标准以上至统筹基金最高支付限额10万以下支付限额10万以上在职职工退休员工在职职工退休员工在职职工退休员工一级医疗机92%92%92%二级医疗机88%89%92%市属三级医疗机86%87%90%三级医疗机构100090080%83%84%87%备注（一）职工在一个年度内多次住院，且上次住院医疗费超过基本医保统筹基金起付标准的，第二次及以后住院医疗费的起付标准在所就医医疗机构起付标准的基础上依次降低30%，但起付标准最低不低于300元。（二）职工一次住院是指办理一次入院、出院手续的过程。急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。住院医疗费未超过起付标准的，不视为一次住院。一次住院诊治过程跨年度的，按出院结算时间确定本次住院的结算年度。（三）职工采用《河北省基本医疗保险诊疗项目范围》规定的支付部分费用诊疗项目的医疗费个人先自付10%（肾透析5%）；使用《河北省基本医疗保险、