急性坏死性胰腺炎的手术 (1).pdfVIP

【编号】1.12.3 【手术名称】急性坏死性胰腺炎的手术 【英文名称】operations of acute necrotizing pancreatitis 【别名】 【ICD 编码】52.2201 【相关解剖】 胰腺相关解剖 1.胰腺的发育 人胚发育至第 4 周时，形成原始肠管，即前肠、中肠和后肠。 在前肠尾端腹侧靠近卵黄囊管处，内胚层增厚，称肝憩室，即肝和胆道的原基。 同时，前肠尾侧端内胚层增厚，形成胰的原基。胰原基有背胰及腹胰两个，背胰 在前肠尾端的背侧，略高于肝憩室；腹胰则出现于前肠尾端腹侧壁，稍低于肝憩 室。 在胚胎发育过程中，胃及十二指肠旋转，腹胰随着胆总管旋转至十二指肠背 侧；胚胎第 7 周时，腹胰与背胰接合，胰腺体尾部来自背胰，胰头来自腹胰。腹 胰与背胰管连接成主胰管，与胆总管汇合，开口于十二指肠降部，背胰管的近侧 部分常残留成为副胰管，开口于十二指肠的小乳头(图1.12.3-0-1A～C)。 由于胰腺在发生过程中的一些失常，临床上可以遇到胰腺及胰管在解剖学上 的变异，例如可以遇到异位胰腺组织、环状胰腺、胰管与胆管和胰管间的汇合变 异等(图1.12.3-0-1C、D)。 2.胰腺与比邻结构的解剖关系 胰腺为腹膜后脏器，呈长条形，横位于后腹 壁上部，长约 12．5～15cm，宽3～4cm，厚1．5～2.5cm，重60～100g；老年时， 胰腺的体积有缩小，重量减轻(图 1.12.3-0-2～1.12.3-0-4)。胰腺分头、颈、 体、尾和钩状突 5 部分，通常颈部较薄，常是外科手术切断胰腺的选择部位(图 1.12.3-0-5)。体尾部互相连续，边界不确定，故临床上常将体尾部作为一个单 位，头部和钩突部亦然。在胰腺表面有一薄层结缔组织形成的胰囊，胰囊结缔组 织伸入胰实质，将胰腺分成为许多小叶。 胰头位于十二指肠环内，三面为十二指肠包绕，相当于第 2、3 腰椎平面。 胰头部与十二指肠降部有结缔组织紧密相连，并有十二指肠前、后动脉弓供血给 胰头及十二指肠，胰头与十二指肠实际上不可分开，故临床外科将胰头及十二指 肠作为一个整体对待。胆总管从胰头的后方通过并进入十二指肠。当胆总管扩张 时，可在胰头后面扪到一凹陷的沟，称为胆总管沟。胆总管与胰腺的关系约有 84% 胆总管穿过胰腺组织，16% 在胆总管沟内为一层薄的纤维组织所覆盖 (图 1.12.3-0-6)。在胆总管进入十二指肠前，常有一段约 15～22mm与十二指肠壁并 行，其间仅为结缔组织，并无胰腺组织。此解剖特点与施行 Oddi 括约肌切开成 形术关系重要 。胆总管与十二指肠并行的长度亦与其穿入十二指肠壁时所形成的 角度有关。若呈锐角，则其并行长度较长。胰腺钩突部是胰头下部向左侧突出而 形成，有时钩突部较小或不明 ，但也有钩突部比较发达，可突至肠系膜血管的 后方，从3个方面包绕肠系膜上血管(图1.12.3-0-7)。 胰腺钩突部是胰十二指肠切除术的关键部位，有时发生于钩突部的胰腺癌， 因其包绕肠系膜血管，以致手术无法进行 。 胰颈为连接胰头的狭窄而薄的部分，其后方为肠系膜上静脉与脾静脉汇合后 构成的门静脉，胰颈后方与静脉之间一般为疏松的结缔组织，无重要的血管支 连，故一般容易用钝分离分开，但