医学毕业论文--三戳孔法腹腔镜胆囊切除术体会.docVIP

三戳孔法腹腔镜胆囊切除术体会 作者：苏永林，段明松，王逸涛 【关键词】 三戳孔；腹腔镜胆囊切除术；临床应用 腹腔镜胆囊切除术（LC）因其创伤小、痛苦轻、美观且康复快等优点，已被人们承认和接受。国内开展已进入普及阶段，然而其操作技术均系采用经典的四戳孔法。我们在经典的四孔法行LC取得一定经验的基础上，于2005年8月至2008年8月采用改良三戳孔法连续对680例患者行LC手术，旨在探讨该技术临床应用可行性、安全性和其应用价值，现将资料报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组患者共680例，男252例，女428例，年龄16~81岁，平均43岁。术前均经肝胆系统超声检查明确诊断：慢性结石性胆囊炎560例，胆囊息肉71例，胆囊结石伴急性胆囊炎49例。 1.2 手术方法 520例患者采用持续硬膜外麻醉，160例患者采用全身麻醉。取仰卧位，腹壁戳孔采用改良三戳孔法：第一戳孔（10 mm穿刺套管）是在脐上缘，用作腹腔镜观察孔；第二戳孔（10 mm穿刺套管）位于剑突下方约2 cm，由此置入分离钩、手术剪、施夹器等器械，为术者右手的主操作孔；第三孔（5 mm穿刺套管）是在右锁骨中线与肋缘交点右下方约2 cm处，由此置入无创伤牵引钳。术者右手操作手术，左手持胆囊牵引钳显露术野；助手把持腹腔镜和协助器械进出腹腔。 1.3 结果 全组患者中660例成功施行了三孔LC，中转四孔法16例，开腹胆囊切除4例。中转四孔法原因：麻醉欠佳腹肌不松、胆囊三角区脂肪堆积、急性胆囊炎胆囊粘连、大网膜过多致三角区显示不清以及肝萎缩胆囊变位。开腹原因为：胆囊动脉出血及胆囊三角冰冻样粘连，解剖不清。本组无严重并发症，无死亡病例，手术时间9～80 min，平均30 min。患者均在术后3～5天出院，随访患者情况良好。 　　2 讨论 2.1 三戳孔法腹腔镜胆囊切除术的优点 在腹腔镜胆囊切除术中，安全解剖出胆囊三角处的各种结构，辨认出胆囊管、肝总管、胆总管及胆囊动脉的走向是顺利完成手术的关键。通常LC是在腹壁上穿刺四个小孔进行手术，其中有一小孔是由助手置入器械协助显露术野，牵开肝脏和更好地显露Calot三角。我们经验为经第三戳孔牵引胆囊壶腹部向头侧可以达到牵开肝脏的目的，而上下不同方向、不同部位牵拉胆囊壶腹部亦可以良好显露胆囊三角，故我们采用三戳孔法行LC手术成功率达98%，说明此技术安全可行，手术时间与四孔法相似，且减少了一个切口瘢痕，减轻了术后疼痛，患者亦乐于接受。笔者认为有如下优点：（1）省去右侧腋前线5 mm切口，既减轻创伤，又节省时间，同时还减少穿刺所造成腹腔脏器损伤的机会。尤其对于右上腹有粘连的患者。（2）术者利用自己左右手中的器械独立完成手术，无须再要助手另开一孔置入器械牵拉帮助显露术野，避免了腹腔内器械过多影响操作，更利于术者自己协调在短时间内完成手术。（3）减少腹腔镜进出腹腔的次数，由于身体内外温差，镜头进腹腔后易起水雾，笔者的经验是利用腹腔内干净的组织如肝脏、大网膜、腹膜等进行擦拭镜头，避免了腹腔镜多次进出，延长了手术操作时间；笔者体会1～2次进出腹腔镜即可完成整个手术操作。 2.2 手术技巧 由于三孔法比四孔法操作难度大，故对施术者的腹腔镜技术要求更高。我们认为开展三孔LC术者应在独立开展四孔法100例以上的基础上，并能够熟练地进行镜下显露、钳夹、止血、缝合等操作，同时术者要有丰富的胆道解剖知识和开腹胆道手术经验，以防万一术中有意外情况发生时可即时发现和处置。（1）注意调整好体位（头高足低、左侧卧20°）使胃肠管及网膜充分下移，并保证胃肠空虚，同时灵活运用牵引钳选择最佳胆囊牵引部位以更好地显露、分离。（2）剑突下切口应略偏右，以便更接近胆囊管、胆总管；右锁骨中线肋缘下切口亦略偏右侧，以利于牵拉服囊颈部和胆囊底部。（3）肝外胆管的处理是三孔法LC术的重要的问题［1］，包括：①显露胆囊三角，确认重要的解剖标志。良好显露胆囊三角，需要术者左手中的胆囊抓钳抓持胆囊壶腹上部，使胆囊壶腹充分膨隆，标志更为明显，然后将其向右牵拉，观察各解剖标志，如无粘连及大量脂肪堆积，多能透过浆膜层观察到肝总管、胆总管以及其后方的小网膜孔；沿胆囊壶腹先切开浆膜层，而后改用分离钳沿胆囊壁顺解剖间隙钝性分开胆囊三角。②确认胆囊管。先解剖胆囊壶腹分出胆囊管交汇部，再游离出其延伸段，观察汇入肝总管部位，是确认胆囊管重要的技术性原则。胆囊壶腹大体形态有漏斗型、乳头型和葫芦型。③始终沿胆囊壁分开胆囊三角；当解剖出胆囊壶腹与胆囊管交汇部，游离并确认胆囊管后继续钝性分出胆囊三角内的胆囊动脉，此时从右侧面可观察到已被解剖后显露出的肝总管、胆总管，这样就可以明确三管一孔一壶腹的解剖关系，将确认的胆囊管、胆囊动脉分别用钛夹钳闭切断，从而安全地解剖出胆囊三角。（4）由于炎性水肿致部分病