大血管手术后监护与治疗(2010年学习班）.ppt

大血管手术后监护与治疗 中枢神经系统（病理生理改变） 术前：高血压--血管硬化、脑供血不足。 术前：夹层累及头臂血管、左颈总动脉，导致大脑血供不足，意识异常。 术中：深低温、停循环、导致大脑皮层弥漫性缺氧，及局灶性、大部位脑损伤。 手术方式：深低温停循环+选择性脑灌注；深低温停循环+迅速复温脑并发症更少。 脊髓（病理生理改变） 术前：夹层累及胸主动脉，脊髓假腔供血、血供受到影响 术中：深低温、停循环使脊髓一过性供血停止、敏感者出现脊髓功能异常。 手术支架后假腔血栓形成，原来假腔供血脊髓段，导致缺血，脊髓功能障碍；脊髓血液重建不良。 症状：从感觉异常到截瘫不等的所有症状。 心脏（病理生理改变） 术前：夹层涉及主动脉根部，主动脉根部增宽、瓣环扩张，主动脉瓣反流，心包积液；夹层累及冠状动脉导致心脏供血不足。 术前：高血压、高血脂等导致的心功能不全。 手术本身影响，主动脉瓣膜置换、升主动脉置换、术中心肌保护欠佳、冠状动脉重建不良等。 内脏（病理生理改变） 术前：夹层累及腹腔脏器供血，胃肠道及肝功能障碍 腹膜外腹主动脉手术，创面大，出血多、不容易引出，易形成腹膜后的血肿，胃肠道功能的障碍。 手术时：腹腔血供重建不充分，胃肠道的功能明显受损。 肾脏（病理生理改变） 术前：高血压等导致的肾功能损害；肾脏假腔供血 假腔供血肾脏，手术血管重建不良。 手术创伤大，大量输注血液制品、转机时间长、血液反复回收等，肾脏负担明显加重。 术后：出血、低血压等对肾功能损害。 呼吸系统（病理生理改变） 开胸对胸廓破坏、肋弓离断、腹肌离断对腹式呼吸的影响 术中对左肺挤压 深低温停循环肺缺血－再灌注损伤 创面大、手术时间长，导致术后带管时间长 呼吸机相关性肺炎增加 大量输注血液制品造成肺功能损害 四肢血供（病理生理改变） 手术路径：腋动脉插管、股动静脉插管； 支架手术：假腔不能完全张开，支架置入假腔。 夹层导致远端血供的异常，导致下肢血管供血障碍。 影响术后死亡率主要危险因素 术前慢性肾功能不全 术前器官的假腔供血 夹层破裂 术中停循环时间、 术后急性肾功能不全 术后低心排 严重感染 多脏器功能不全 J Card Surg.2000 may-jun;15(3)186-93 术后神经系统并发症 涉及主动脉弓手术，神经系统并发症发生率；30天内4.9%；30天 6% 主要危险因素： 术后房颤 术前存在的脑部并发症； 术前慢性肾功能不全、 术前血流动力学不稳定、术后低心排 术后肺部感染 J Card Surg.2000 may-jun;15(3)186-93 Eur J cardiothorac Surg.2005 Sep;28(3):473-7 大血管术后临床监护核心 大血管手术：创面大、时间长、涉及器官多、术后危险情况，明显高于普通心血管外科手术。 监护特点：每一患者都是潜在危险的发生者 实时、全面监控：生命体征、内环境 寻找出导致危险的因素，并将其控制在萌芽之中 将机体损伤减低到最小 血压的监测 监测四肢血压并与术前对比，判定各部位血供。 置换血管后，远端的血供、湿度，颜色 四肢血压不一致时，确定真正血压，平衡不同部位血供 大血管手术吻合口多，创面大，适当控制血压对术后出血有重要的作用。 血压高低应保证有尿，四肢末梢暖，血中乳酸水平正常。 中枢神经系统、脊髓监测治疗 术中：诱发电位，颅脑饱和度监测，及时判断大脑、脊髓血供，达到减少术后并发症。 返ICU后，暂不镇静，判定意识及四肢活动情况。 决定应用脱水药、及氧疗、进一步镇静。 深停、涉及脊髓血供者，可留置脑脊液引流，维持压10～15mmHg，切忌释放过快。 胃肠道系统监测 腹主动脉手术：腹膜后出血不易引出，监测腹围以及血色素、容量变化、观察有无腹膜后出血。 观察腹部：有无腹胀、肠鸣音的次数、腹痛、消化道出血，判定有无胃肠道缺血。 查生化全套：观察胰腺、肝脏、酶是否升高。 动脉血的乳酸，腹腔脏器血供障碍时，首先表现为动脉血的乳酸的升高 。 内环境的监测 动脉血气，血红蛋白、电解质、血氧、酸碱、乳酸等，早期1～2小时一次，稳定后减少次数。 深低温停循环导致氧债存在，术后随血供增加，动脉血的乳酸会一过性升高。 血常规（尤其注意血小板的情况），大血管手术时间长、创面大术后血小板下降。 尿常规检查：每日一次，观察肾功能状况。 生华全套：每日一次，观察肾脏、胰腺、肝脏、电解质状态。 呼吸功能、肾功能监护 肾脏：观察每小时尿量、尿颜色，术毕查尿常规 血肌酐，判定其肾脏状态。 呼吸系统：呼吸机参数、呼吸频率、PaO2/FiO2、PaCO2以及肺部X线片，有无渗出、不胀等、有无陈旧性血痰。 循环系统的支持与管理 创面大、渗液多，大量输血，对循环和容量干扰较大。 术中氧债，高乳酸血症，致周围血管对于儿茶酚胺敏感性下降，血