妊娠晚期出血-妇产科教学课件.pptVIP

第12章 妊娠晚期出血 胡明英 常见引起妊娠晚期出血的疾病： 胎盘早剥、前置胎盘、早产 第一节 胎盘早剥 定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称~（placental abruption） 是孕晚期严重并发症，可危及母儿生命 发病率：国外1~2%，国内0.46%~2.1%，围生儿死亡15倍于无胎盘早剥者 病因（1） 不清，可能的有关因素： 1.孕妇血管病变 如重度子癎前期、慢性高血压、慢性肾炎 2.机械性因素 外伤、脐带过短、医源性 3.子宫体积骤减 双胎一胎娩出后 4.子宫静脉压突然升高 长时间仰卧 病因（2） 其他高危因素： 吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、血栓形成倾向、子宫肌瘤 有胎盘早剥史 病理 1.病理变化：底蜕膜出血 2.病理类型：显性、隐性及混合性 P119 图 子宫胎盘卒中 子宫肌纤维分离、断裂、变性，子宫表面呈现紫色淤斑，称~。 凝血功能障碍 剥离处组织凝血活酶释放，DIC 激活纤溶系统，产生FDP 出血 临床表现及分类（1） 采用Sher分类法，将胎盘早剥分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度 Ⅰ度：多见于分娩期，剥离面积小，症状轻，查体子宫软，胎位清，胎心正常。产后检查胎盘异常。 Ⅱ度：剥离面积在1/3；主要症状：持续性腹痛、腰酸或背痛，无阴道流血或流血量不多，与贫血不相符；体征：子宫大于妊娠周数，宫底升高，子宫有压痛，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。 临床表现及分类（2） Ⅲ度：剥离面积超过1/2，临床表现较Ⅱ度重，可出现恶心、呕吐及休克症状。腹部检查：子宫硬如板状，子宫间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。 Ⅲ a ：无凝血功能障碍 Ⅲ b： 有凝血功能障碍 辅助检查 1.B型超声检查 可见胎盘后边界不清的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。无血肿时，征象不明显 2.化验检查 主要了解贫血程度和凝血功能 Ⅱ、Ⅲ度者 应检测肾功能及CO2-CP 诊断与鉴别诊断 诊断：根据病史、症状、体征、实验室检查 Ⅰ度主要与前置胎盘相鉴别。 Ⅱ、Ⅲ度与先兆子宫破裂相鉴别。 并发症 1.DIC和凝血机制障碍： 胎盘早剥是妊娠期凝血功能障碍的最常见原因，特别是伴有胎死宫内者易发生 2.产后出血 子宫胎盘卒中、DIC。 3.急性肾功衰 妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏病等，加之失血过多、DIC等 易发生肾功衰。 4.羊水栓塞 羊水经开放的子宫血管进入母体血循环 对母儿的影响 母婴预后影响极大。 剖宫产率、贫血、产后出血率均升高。 引起胎儿急性缺氧，新生儿窒息率、早产率明显升高，围生儿死亡率约为25%，15倍于无胎盘早剥者。 预防 健全三级保健 从病因预防 治疗（1） 1.纠正休克 补充血容量，输新鲜血 2.及时终止妊娠 胎儿娩出前胎盘早剥可能继续加重，一旦诊断应及时终止妊娠； 方式：①阴道分娩 （外出血为主， Ⅰ度患者，破膜，引产，必要时行剖宫产 ）； ② 剖宫产 Ⅱ度不能在短时间内结束分娩；Ⅰ度出现胎儿窘迫；Ⅲ度病情恶化；破膜后产程无进展 治疗（2） 3.并发症的处理 凝血功能障碍：①补充凝血因子②肝素的应用③抗纤溶药物的应用 肾功衰：补充血容量，利尿剂 产后出血：子宫收缩药物，按摩子宫，输新鲜血，行子宫次全切除 第二节 前置胎盘 定义：妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘（placenta previa）。 是妊娠期的严重并发症，可危及母儿生命。 发病率：国外 0.5%，国内0.24%~1.57% 病因 病因不明，高危人群：＞35岁、经产、吸烟或吸毒妇女，与以下因素有关 1.子宫内膜病变或损伤 多产、人工流产、刮宫、产褥感染 2.胎盘面积过大 如双胎 3.胎盘异常 如副胎盘、膜状胎盘 4.受精卵滋养层发育迟缓 分类 以胎盘边缘与宫颈内口的关系，分为3类 1.完全性~（complete~）或中央性 2.部分性~(partial~) 3.边缘性~(marginal~) 注意：胎盘下缘与宫颈内口关系，随时间不同，分类随之改变，以处理前的最后一次检查决定其分类。 临床表现 1.症状 孕晚期或临产时，无痛性反复阴道流血 由少 多，反复发生，出血量及出血时间与分类有关 2.体征 一般状况随出血量而定；腹部检查先露高浮、15%胎位异常，出血过多可出现胎儿窘迫，或死胎；耻骨联合上闻及胎盘杂音。子宫软，宫缩有间歇 诊断 1.病史