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外科危重病人的抗菌药物治疗 学习目标： 1. 认识各种严重外科感染最可能的致病菌 2. 能根据抗生素的抗菌谱和当前细菌的耐药状况选择好抗菌药物并正确使用 3. 掌握脓毒症抗菌治疗中的观察、调整、停药等技巧 一、感染和脓毒症的常见病原菌 根据国家细菌耐药性监测中心2002年对我国8个省、市、自治区58家医院40379株细菌的统计分析，从感染患者标本培养出来的病原菌中，最常见的是葡萄球菌（占20%）、大肠埃希菌（占14.2%）、铜绿假单胞菌（占10.3%），三者合计占了45%。其他比较常见的是肺炎克雷伯菌（8.2%）、肠球菌（5.4%）、不动杆菌（5.1%）、肠杆菌属（4.5%）等。革兰阴性（G-）杆菌仍占优势（63.5%），革兰阳性（G+）球菌占36.5%。 不同原因、不同种类甚至不同部位感染引起的危重感染，其病原菌有所不同，表1列出了外科各种危重感染的病原学特征。 表1 外科各种危重感染常见病原菌 感染种类 病原菌 痈，疽，蜂窝织炎 金黄色葡萄球菌 坏死性筋膜炎 多种细菌：金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌，厌氧链球菌（消化链球菌），G-杆菌，梭状芽胞杆菌 丹毒 化脓性链球菌 烧伤创面感染 金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌属，表皮葡萄球菌，肠球菌，大肠埃希菌， 四肢软组织创伤后感染 多种细菌：金黄色葡萄球菌，化脓性链球菌（A族），厌氧链球菌，肠道杆菌科细菌*，铜绿假单胞菌 中毒性休克综合征（阴道细菌定植， 创伤或手术后伤口感染，烧伤创面 感染，子宫内感染） 金黄色葡萄球菌 * 最常见的肠道杆菌科细菌是大肠杆菌、克雷伯菌、阴沟杆菌 褥疮，动脉阻塞性或静脉瘀滞性溃 疡感染 骨髓炎 骨科人工植入物感染 早期感染 迟发感染 晚期感染 中枢神经系统感染 脑脓肿 细菌性脑膜炎 颅内化脓性血栓性静脉炎 胸部外科感染 胸部创伤或手术后感染 纵隔感染 肺炎并发的脓胸 细菌性心内膜炎 多种细菌：化脓性链球菌，肠球菌，厌氧链球菌，肠道杆菌科细菌、假单胞菌，类杆菌，金黄色葡萄球菌 金葡菌，肠道杆菌 金葡菌，G-杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌，金葡菌，G-杆菌，厌氧菌 链球菌（需氧或厌氧），肠道杆菌，金葡菌，真菌 肺炎链球菌，肠道杆菌，金葡菌，铜绿假单胞菌 金葡菌，A族链球菌，流感杆菌，曲菌，毛霉菌 金葡菌，链球菌，肠道杆菌，铜绿假单胞菌，厌氧菌 葡萄球菌，肠道杆菌，铜绿假单胞菌，厌氧菌 多为革兰阳性球菌 链球菌（草绿色链球菌为主），葡萄球菌，G-杆菌 腹腔内感染 自发性细菌性腹膜炎 肠道杆菌科细菌*，肺炎链球菌；厌氧菌极少见 继发性腹膜炎 肠道杆菌科细菌*，厌氧类杆菌，铜绿假单胞菌，肠球菌 继发性腹膜炎 肠道杆菌科细菌*，厌氧类杆菌，铜绿假单胞菌，肠球菌 腹膜透析所致腹膜炎 金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，肠道杆菌科细菌*，铜绿假单胞菌 胆道系统感染 肠道杆菌科细菌*，铜绿假单胞菌，不动杆菌，厌氧类杆菌，肠球菌 脾切除术后患者 尿路感染 肺炎链球菌，嗜血流感杆菌，脑膜炎球菌，嗜CO2噬细胞菌 大肠埃希菌，肠球菌，金葡菌，铜绿假单胞菌 医院获得性肺炎 呼吸机相关肺炎 肠道杆菌科细菌*，铜绿假单胞菌，金黄色葡萄球菌 吸入性肺炎或肺脓肿 厌氧菌（类杆菌，消化链球菌），梭菌属，金黄色葡萄球菌，克雷伯肺炎杆菌 静脉或动脉导管感染 金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，G-杆菌，念珠菌 免疫低下（如器官移植后）者感染 革兰阴性杆菌，MRSA，真菌（念珠菌，曲菌） *最常见的肠道杆菌科细菌是大肠杆菌、克雷伯菌、阴沟杆菌 二、外科危重感染的抗菌药物经验治疗 应尽快收集有关标本（脓液、渗出物、血液等）作细菌涂片、培养及抗菌药物敏感试验，同时开始抗菌治疗。在获得细菌培养和药敏试验结果之前进行的初始抗菌治疗属于经验性治疗，但经验性治疗并非单凭医生的个人经验，而是要在仔细分析病情（感染部位、性质、最可能的病原菌、基础疾病情况、患者免疫状态等）并参考本地区、本医院 继发性腹膜炎 肠道杆菌科细菌*，厌氧类杆菌，铜绿假单胞菌，肠球菌 腹膜透析所致腹膜炎 金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，肠道杆菌科细菌*，铜绿假单胞菌 胆道系统感染 肠道杆菌科细菌*，铜绿假单胞菌，不动杆菌，厌氧类杆菌，肠球菌 脾切除术后患者 尿路感染 肺炎链球