压疮测量、评估、清创分类、书写.ppt

主讲内容 伤口的分类 伤口的评估 清创的方法 伤口的定义 伤口是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害。 伤口的分类 以致伤原因分类 以伤口特征分类A以伤口愈合时间分类 B以皮肤的生理结构分类 C以伤口内颜色分类 D根据伤口被细菌污染程度分类 以致伤原因分类 以愈合时间分类 以皮肤的生理结构分类 伤口内颜色分类 根据伤口被细菌污染程度分类 伤口评估目的 收集伤口临床资料 制定伤口护理计划 预计伤口需要的治疗时间和成本 完整的伤口护理评估 患者的整体状况 影响伤口愈合的系统性因素 局部性因素 伤口对病人造成的影响 伤口的整体性评估 皮肤受损的原因 伤口持续的时间 影响伤口愈合的因素 全身因素 局部因素 影响伤口愈合的因素 影响伤口愈合的因素 伤口局部的评估 1 伤口类型（急性伤口、慢性伤口） 2 伤口解剖位置 3 组织受损程度（部分皮层损伤和全皮层损伤、压疮分期、血管性溃疡分级及 糖尿病足分红） 4 伤口基底颜色 5 伤口组织的类型和比例 6 伤口的大小（长、宽、深、潜行、窦道、瘘管） 7 伤口渗液的量及性质：渗液的颜色、粘稠度、气味、渗液量 8 气味 9 观察伤口边缘的颜色、厚度、内卷、潜行情况 10 观察周围皮肤状况：皮肤的颜色、完整性、弹性注意有无色素沉着、硬化、 水肿、皮炎等 11 伤口感染 12 伤口疼痛评估 测量伤口的工具 1 常用直尺、敷料包装袋附着的格纸、塑料尺、皮尺等测 量伤口的长、宽。 2 常用探针、止血钳、镊子或戴有无菌手套的手指测量伤 口的深度 3 常用敷料的塑料透明外包装皮，无菌面放置伤口上描述 伤口的形状、大小，留置在病历里。也可使用彩色描绘出伤 口的各种颜色 4 用数码相机直接拍摄伤口，相片保存在电脑里 伤口的测量 测量频率由伤口性质决定 慢性伤口每周1-2次或更长的间隔 急性伤口每次换敷料时测量。 伤口的大小：长*宽 长*宽*深 CM MM 测最长和最宽 不规则需多样测量 伤口长宽的测量 无论伤口在身体的任何部位，伤口的长度总是与 身体的长轴平行，宽度与长轴垂直。 对于规则伤口，用直尺测量伤口的最大长径及最 大宽径 对于不规则伤口，应根据伤口特殊情况分别测得 不同的长、宽径，或根据伤口的特点测一条长径、几 条宽径或者测出一条宽径、几条长径，分别记录 伤口深度的测量 以伤口的最深部为底部，垂直于皮肤表面的深度 为伤口的深度。 可以使用止血钳、镊子、戴无菌手套的手指深入 伤口内，记住与表皮平齐点，用直尺测量长度后即 为伤口的深度。 结痂伤口需先除去上面结痂，才可测量深度 测量伤口的潜行、窦道、瘘管 潜行是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴 窦道是异常脓仲通道或脓肿腔导致的通道和盲端 瘘管是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮肤之间的异常连接。 三者均为肉眼看不到伤口边缘内卷，周围组织有局部或广泛的炎性反应 潜行使用钟表式描述 伤口视为钟表， 将伤口与患者的头相对应的点为12点，相反方向 为6点，12点与6点相连接，此线的垂直平分线与钟 表圆形外圈的交叉为3点和9点。 描述潜行为*点，长度*cm 或潜行为*点至*点，长度 *cm 至cm* 描述伤口床的颜色 用25%、50%、75%、100%来描述红、黄、黑各占的比例 例如25%黑色组织、75%黄色组织、还可以添加大于或小于，比如小于25%黄色组织、大于75%红色组织 渗液 是来源于血管漏出的液体，这些液体与 血浆相似，它的主要成分是水份，淀解物， 营养，白血球，蛋白消化酶，生长因子，废 物，炎症中间物。 渗出液量的评估 渗液与敷料的关系 渗出液(感染)的气味 伤口渗出液的性质 伤口床的外观 一般表现有： -表皮增生 -肉芽过长 -黄色腐肉 -坏死 -感染 描述伤口周边状况 比如有无红斑、苍白、坏死、浸润、皮炎、水肿、硬度、色素沉着等 影响伤口愈合的因素 1创面因素 A创面感染 B创面内有异物 C不正规的换药 D