叶酸工作流程表.doc

附件1 叶酸发放、登记和随访流程 附件2 增补叶酸知情同意书 经医生宣教，我们已了解了孕前及孕早期口服叶酸的目的和意义。母亲缺乏叶酸会导致胎儿神经管畸形、唇腭裂及先天性心脏病等畸形的发生。我国每年发生胎儿神经管畸形至少8—10万例，约占全世界发生总数的25%。妇女从计划怀孕前三个月到怀孕后三个月期间，每天服用0.4毫克叶酸（生育过神经管缺陷胎儿或服用抗癫痫药物待孕的妇女每日口服4毫克的叶酸），可减少70%以上神经管畸形病例发生。 待孕方已充分了解服用叶酸的目的及其预防神经管畸形的效果，对其中的疑问已得到医生的解答。经本人及家属慎重考虑后同意按时合理服用叶酸。 待孕方享有充分知情选择的权利，签字生效。 （同意/不同意） 孕妇签字： 医生签字： 发放单位： 附件3 增补叶酸预防神经管缺陷项目叶酸奶发放和服用情况报表 20 年第 月（季度） 市 区（县） 街道（乡镇） 单位（按行政村/乡镇/区县分列） 准备怀孕妇女 高危待孕妇女 人数 领药人数 按时服药人数(每日0.4毫克) 人数 领药人数 按时服药人数(每日4毫克) 合计 填报单位: 单位负责人: 填报人: 填报时间: 年 月 日 填报说明： 1、乡村医生负责发放和服用信息的收集、整理，每月5日前向乡镇卫生院上报； 2、乡镇卫生院负责向县级妇幼保健机构每季度第一个月10日汇总上报上一季度本乡镇叶酸发放和服用信息； 3、县级妇幼保健机构负责向市妇幼保健机构每季度第一个月15日汇总上报上一季度本县区叶酸发放和服用信息； 4、市级妇幼保健机构负责向省妇幼保健院每季度第一个月20日前汇总上报上一季度本市叶酸发放和服用信息。附件4 乡镇（社区） 村准备怀孕妇女叶酸发放登记、随访情况记录 编号 女方姓名： 男方姓名： 胎产次： 是否高危因素：是□否□ 领取日期 领取数量 随访日期 服 用 情 况 随访日期 服 用 情 况 按时□不按时□原因： 按时□不按时□原因： 按时□不按时□原因： 按时□不按时□原因： 按时□不按时□原因： 按时□不按时□原因： 编号 女方姓名： 男方姓名： 胎产次： 是否高危因素：是□否□ 领取日期 领取数量 随访日期 服 用 情 况 随访日期 服 用 情 况 按时□不按时□原因： 按时□不按时□原因： 按时□不按时□原因： 按时□不按时□原因： 按时□不按时□原因： 按时□不按时□原因： 编号 女方姓名： 男方姓名： 胎产次： 是否高危因素：是□否□ 领取日期 领取数量 随访日期 服 用 情 况 随访日期 服 用 情 况 按时□不按时□原因： 按时□不按时□原因： 按时□不按时□原因： 按时□不按时□原因： 按时□不按时□原因： 按时□不按时□原因： 附件5 乡镇（社区）高危待孕妇女叶酸发放登记、随访情况记录 编号 女方姓名： 男方姓名： 胎产次： 高危因素： 领取日期 领取数量 随访日期 随 访 记 录 随访日期 随 访 记 录 按时□不按时□原因： 按时□不按时□原因： 按时□不按时□原因： 按时□不按时□原因： 按时□不按时□原因： 按时□不按时□原因： 编号 女方姓名： 男方姓名： 胎产次： 高危因素： 领取日期 领取数量 随访日期 随 访 记 录 随访日期 随 访 记 录 按时□不按时□原因： 按时□不按时□原因： 按时□不按时□原因： 按时□不按时□原因： 按时□不按时□原因： 按时□不按时□原因： 编号 女方姓名： 男方姓名： 胎产次： 高危因素：