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第五章 营养障碍性疾病 第一节 蛋白质—热能营养不良 蛋白质—热能营养不良（protein-energy malnutrition, PEM）是由于缺乏能量和（或）蛋白质引起的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。主要表现为体重下降，皮下脂肪减少，渐进性消瘦或水肿，常伴有各个器官不同程度的功能紊乱。临床上分为3型：以能量供应不足为主的消瘦型；以蛋白质供应不足为主的浮肿型；介于两者之间的消瘦－浮肿型。本病属于中医“疳证”范畴，一般预后良好，重度营养不良预后较差。 【病因与发病机制】 中医病因病机 引起本病的病因虽多，其病变部位主要在脾胃，可涉于五脏。胃主受纳，脾主运化，为气血津液生化之源，若脾胃失健，生化乏源，则气血不足，津液亏耗，肌肤、筋骨、经脉、脏腑失于濡养，日久则成本病。 1. 喂养不当 乳食不节、喂养不当是本病常见病因。由于小儿乳食不知自节，“脾常不足”，易为乳食太多或不及所伤，以致食积内停，积久成病。中医学认为“积为疳之母，无积不成疳”，或营养精微摄取不足，气血生化乏源，不足以濡养脏腑肌肤，日久而成。 2. 疾病影响 长期患病，反复感染，病后失调，津液受伤均可导致脾胃虚弱，生化不足，气血俱虚，阴液消耗，久则成病。 3. 禀赋不足 父母精血不足，或孕妇患病遗害胎儿，或孕期用药损伤胎儿，以致早产、难产，先天禀赋不足，脾胃功能薄弱，运化不健，水谷精微摄取不足，形成本病。 本病虽然病因不同，但其病变部位总在脾胃，主要的病机变化是脾胃虚弱、津液消亡，重者影响其它脏腑。病机属性以虚为本。 二、西医病因病理 （一）病因 1．长期摄入不足 饮食因素为最常见的病因。母乳不足或人工喂养调配不当；突然停奶而未及时添加辅食；长期以淀粉类食品为主；不良生活习惯等。 2．消化吸收障碍 消化系统先天畸形或功能上的异常及消化系统慢性疾病均可影响食物的消化吸收。 3．营养需要增多 各种急、慢性传染病后的恢复期，或生长发育过快，因对营养需要量增多而造成相对不足。 4．营养消耗过大 长期慢性消耗性疾病使蛋白质消耗或丢失。 （二）发病机制 1．新陈代谢异常 （1）蛋白质：由于蛋白质摄入不足或组织蛋白的消耗，体内处于负平衡状态，当血清蛋白浓度＜40g/L、白蛋白浓度＜20g/L时，便可发生低蛋白性水肿。 （2）脂肪：机体动员脂肪以维持必要的能量消耗，故血清胆固醇浓度降低；由于脂肪代谢主要在肝内进行，当体内脂肪消耗过多，超过肝脏代谢能力时，可导致肝脏脂肪浸润及变性。 （3）碳水化合物：由于食物不足，使糖原储存不足，常有血糖偏低。 （4）水、盐代谢：由于消耗大量脂肪，故细胞外液容量增加，低蛋白血症可进一步加剧而呈现浮肿。PEM时ATP合成减少，影响细胞膜上钠泵的运转而使钠在细胞内潴留，患儿细胞外液一般为低渗状态，易出现低渗性脱水、酸中毒、低血钾、低血钙和低血镁，约3/4患儿伴有缺锌。 （5）体温：热量不足、皮下脂肪较薄造成散热快、血糖降低以及氧耗量、脉率和周围循环血量减少等，可能是造成体温偏低的因素。 2.各系统功能低下 （1）消化系统：由于胃肠道消化液分泌减少，消化酶活性降低，胃肠蠕动功能减弱，而使消化吸收功能低下，易发生腹泻、呕吐。 （2）循环系统：心脏收缩力减弱，心搏出量减少，血压偏低，脉细弱。 （3）泌尿系统：肾小管重吸收功能降低，造成尿量增多而比重下降。 （4）神经系统：精神抑制，表情淡漠，反映迟钝，记忆力减退，条件反射不易建立。 （5）免疫功能：非特异性免疫功能及特异性免疫功能明显降低，易发生各种感染。 【诊断要点】 （一）临床诊断 1．临床表现 体重不增是最早出现的症状，随后体重下降，病情持久时身高也会低于正常。皮下脂肪逐渐减少以至消失，首先累及腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后是面颊部；腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。随着病情发展，临床症状逐步加重，并逐渐出现全身各系统的功能紊乱和生化代谢改变，可伴有各种急、慢性感染、维生素缺乏症状及缺铁性贫血。 3岁以内小儿不同程度营养不良的特点见表5-1。 表5-1 3岁以内小儿不同程度营养不良的特点 营养不良程度 Ⅰ度（轻度） Ⅱ度（中度） Ⅲ度（重度） 体重低于正常均值 15%～25% 25%～40% 40%以上 腹部皮下脂肪 减少，厚度0.4～ 近于消失，厚度0.4cm 消失，面部皮下脂肪明 和肌肉情况 0.8cm，肌肉松弛 以下，面部脂肪减少， 显减少或消失，皮肤弹 皮肤弹性差，肌肉更松弛 性消失，