方剂学 40讲 温经散寒、当归四逆汤及附方、阳和汤.docVIP

方剂学 40讲 温经散寒、当归四逆汤及附方、阳和汤 方剂学 40讲 当归四逆汤 温里剂 第三节 温经散寒 上次讨论到温里剂的第二节，回阳救逆。温里剂第三节，温经散寒。温经散寒适应的病证跟外寒有关。由外寒直中，越过体表皮毛，主要涉及到经络、肌肉、骨节，这一些由寒邪为患为主的这类证候。这类病证的发生，跟外寒有一定关系。同时也有体内的阳气不足。内寒招致外寒这样的一种常见的可能。从基本病积来看，寒邪直中能够因为寒滞经脉，引起了血脉不利。血脉运行不通，不通则痛。产生以疼痛为特点的一类病证，包括痹证。 另外，寒凝经脉，气血瘀滞，也可以产生一些像阴疽一类的阴证的疮疡，这一类的外科病证。这是寒滞经脉，引起血脉不通，气血瘀滞。这是一个总的病机。 寒滞经脉有外邪直中因素，也有体内正气亏虚，特别阳气亏虚，阴血不足，这些正虚的特点。这个表上列了一些常用药物的举例，作为参考，也体现在后面的两个方里面。 寒邪直中 ↓ 寒滞经脉(血脉不利) ↑ 素体正虚 辛温散寒：桃枝 血脉不利 活血通脉：川芎、红花 阳气不足 阴血亏虚 温里助阳：肉桂、红花 滋阴养血：当归、芍药、熟地 当归四逆汤 《伤寒论》 当归四逆汤是寒伤血脉，血脉凝滞了。当归四逆汤证的基础，一般认为本身就有阳气不足，阳气不足，阴血也不足。所以有的说它血虚受寒。能够受寒，自身阳气也不足。阳气不足、阴血不足、感受寒邪，所以既有体质的阴阳两虚的特点，又有外邪直中的因素。 病机分析 外邪直中和体内本身阳虚不温。阳虚失温有关。造成手足厥寒，舌淡苔白。 阳气不足 阳虚失温 手足逆冷 舌淡苔白 寒邪直中 损伤阳气 寒滞血脉 血行不畅 痛证 阴血不足 无以盈脉 脉细欲绝 或沉细 寒邪收引凝滞，造成血脉不通，除了寒性收引凝滞，本身阴血不足，脉道不充也有关系。所以血行不畅以后，不通则痛。当他血脉不充，感受寒邪，出现脉细欲绝。在《伤寒论》上，当归四逆汤的主证以手足厥寒，体现阳虚，脉细欲绝，体现阴血不足。寒凝血滞，这个为代表。手足厥寒，脉细欲绝，当归四逆汤主之。 治法与方义分析 温经散寒 养血通脉 君 当归 养血活血 桂枝 温经散寒 温助阳气 臣 细辛 白芍 滋阴养血，缓急止痛 佐 通草 通利血脉 制桂、辛之温燥 佐使 大枣 益气健脾养血 调和诸药 甘草 这个证候多发生在寒邪直中，凝滞产生的一种手足厥寒，兼有疼痛，包括现在很多像冻疮、冻伤，以及痹证受寒邪发作，所以教材上写到，各个关节部位反映出来的痹证，包括可以是手足、腰腿这类骨节，由于这个寒邪凝滞，阴血不足，产生的痹证也是常用的范围。 当归四逆汤在临床治疗冻疮报导很多，冻伤也很多，这在过去曾经在有一段对外战争当中，我们全国研究治疗冻伤方面，后来出来有效方剂，有效治剂，当归四逆汤也是当时很重要的。很受重视的一个方。 当归四逆汤的功效，温经散寒，养血通脉，反应了外来之寒，温并兼散。养血通脉是考虑血脉瘀滞不通和疼痛，或者针对脉细欲绝，体现出血型不畅，养血通脉。 方里的君药，当归、桂枝联合做君。桂枝，温阳，又散寒。对外寒，温经散寒，对内在阳气不足，能温助阳气。它也有一定的活血作用。当归养血活血，针对血脉瘀滞，血脉不充，血虚血滞的特点。 臣药，细辛和白芍。细辛增强桂枝的温散作用，助阳，温散寒邪。芍药和当归协同，益阴养血，缓及止痛。 佐药用通草，利用它可以通利血脉，偏于寒性。制约桂枝、细辛之温燥。这里的通草，很多人认为是木通，因为在唐以前，木通都写微通草，而这个木通的提出，是在唐代的《药性论》开始的，这个方是东汉张仲景的，当时很多写的通草实际上是木通。 说到木通，这就涉及到最近经常谈到的关木通，马兜铃酸引起急性肾衰的问题，这个急性肾衰，我们国家运用，六十年代已经有认识到关木通引起急性肾衰死亡病例报导，那还是在中医杂志，所以这类副作用，历来通过配伍的方法来解决它。关木通是北方的木通，南方川木通为代表。功效上，基本相近，略有差别。所以很多现代应用来说，很多都选用川木通。但就是关木通，它也有一个你通过配伍制约它，比如这类利水清热药，中医很少，就除了基础方，很多常用方，或者滑石、泽泻、木通这类，几样配伍，那可以减少它的用量。既有功效的协同，又有相近功效之间毒副作用的相互牵制。所以历来很多力水药中间用到木通，很多常用方，这里不是指的基础方。常用方，你看都是多样相近功效药物的并用、联用。不能够单一味药，量大。所以在六十年代，提出来它的用量，应该是6克，6克以内安全。现在很多药味少，而用量现在临床上，可以说是中药用量越来越大，所以我自己看法，跟配伍用量，这个有一定关系。当然研究当中没有都解决以前，相对川木通安全一些。这是谈到通草，这里通草，根据考证指的是木通。唐以前，本草书都是写通草，实际上是木通。唐以后，通草、木通才分开了。