头痛日记.doc

PAGE 备注： 1、可自由复制下载； 2、可直接填写保存， 头痛日记 一、为什么要填写头痛日记？ 什么时候开始患头痛?什么因素可以使疼痛加剧?用什么方法可缓解头痛?保留一份这样的日记将能帮助你和医生了解你的头痛的形式、药物是否有效以及哪一个剂量的效力最佳等。 二、头痛日记简单吗？ 头痛日记非常简单，总共只有10道左右的问题，可以非常方便的对您的病情进行管理，有助于自我观察以及作为医生重要的处方依据。 三、头痛日记使用说明 1.请您从参加研究开始服药的那天起，如果有头痛发作请记录头痛日记。 2.请在相应的选项后面的“□”内勾选。 3.头痛程度是指您最疼痛的感觉的程度。右侧的线段，左端“0”代表无疼痛，右端“10”代表你所能想象到的“最痛”的感觉，您可以把头痛强度的值写在相应的横线上。 4.如果您本次头痛剧烈，使用了止痛剂，请您详细记录使用止痛剂的名称、剂量和起效时间。这将非常有助于医生对您患病期间的用药情况进行分析。 5. (按24小时制填写,如晚上11点12分填为23点12分)。 祝您早日康复！ 日期： CREATEDATE \* MERGEFORMAT 200 年 月 日 星期 天气 1.这是您第 次头痛？ 2.这次头痛有什么诱因吗？无□ 有□ 劳累□ 生气或着急□ 吃巧克力或冰激凌或喝咖啡□ 睡眠不好□ 其他： 无头痛 极痛3.如右图所示，如果无头痛是0分，最疼痛的感觉是10分，您这次头痛的程度能到 分。 无头痛 极痛 全头痛□前额 全头痛□ 前额□ 巅顶□ 枕后□ 左侧□ 右侧□ 其他□ 5.您是一种什么性质的头痛? 胀痛□ 针扎似的痛□ 一跳一跳的痛□ 隐隐作痛□ 其他性质的头痛□ 6.您开始头痛的时间是： 月 日 点（24小时制） 7.到今天晚上睡觉时是否还有头痛？有□ 无□ 头痛停止时间是： 月 日 点（24小时制） 8.您头痛时还有什么不舒服？ （1）头晕：无□ 头晕不影响生活和工作□ 头晕尚可忍受□ 头晕难以忍受□ （2）呕吐：无□ 呕吐少量清稀痰涎□ 呕吐较多痰涎□ 呕吐大量痰涎□ （3）视物旋转：无□ 有□ （4）视物模糊：无□ 有□ （5）眼前闪光：无□ 有□ （6）恶心： 无□ 有□ （7）肢体无力：无□ 有□ （8）偏身麻木：无□ 有□ （9）畏光： 无□ 有□ （10）流泪： 无□ 有□ 9.因为这次头痛您是否使用了止痛剂：否□ 是□，若用了，您使用的止痛剂的名称是： ，使用的剂量是： 10.其他要记录的事情：