单孔胸腔镜在胸外科的临床应用体会.docVIP

精品论文 参考文献 单孔胸腔镜在胸外科的临床应用体会 中南大学湘雅医学院附属株洲医院 412000 【摘 要】目的：本研究探讨单孔胸腔镜治疗胸外科疾病的临床经验及手术技巧。方法：回顾性分析2014年10月-2016年01月我科完成单孔胸腔镜手术97例，其中手汗症交感神经干切断4例，肺楔形切除48例，纵隔肿瘤切除和心包、胸膜活检18例，纵隔淋巴结活检4例，肺叶切除23例（24个肺叶，其中右中下肺叶联合切除1例），其中19例肺癌根治术。观察其临床结果并总结单孔VATS手术技术要点。结果：全组患者术后无肺不张、肺部感染、出血及肺栓塞等严重并发症，无围手术期死亡。简单胸腔手术无中转开胸，纵隔肿瘤中转开胸1例，肺叶切除中转开胸2例，中转开胸率3%（3/97），肺叶切除中转开胸率8.6%（2/23）。肺叶切除组平均手术时间192（90～310）min；术中平均出血108（20～1500）mL；术后平均引流时间2.7（1～8）d；术后平均住院5（3～12）ｄ；肺癌患者清扫平均淋巴结数13.2（8～21）枚，淋巴结站数5.3（4～7）站。结论：对于熟练掌握双孔VATS技术的胸外科腔镜医生，单孔VATS技术可行，安全。单孔VATS肺叶切除还需更多病例积累，通过合理安排学习曲线缩短该过程。 【关键词】胸腔镜；单孔；肺叶切除术；肺癌； 　以电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）为代表的微创手术已成为肺癌切除的主流与共识。大规模临床试验确认了VATS肺癌切除手术安全、可行[1]。传统的多孔VATS（包括四孔、三孔及两孔）已经覆盖了几乎所有肺癌切除方式。为了追求手术的进一步微创化，2004年Rocco G.完成第一例单孔胸腔镜手术[2]，单孔胸腔镜手术逐渐得到应用。2010年西班牙胸外科医师Gonzalez D.完成第一例单孔胸腔镜肺叶切除手术[3]，单孔胸腔镜肺叶、肺段切除术逐渐得到推广，并取得良好的临床效果。我科在前期三孔、双孔VATS肺叶切除的基础上，2014年10月起，开始开展单孔VATS简单胸腔手术，2015年5月起，开始开展单孔VATS肺叶切除，截至2016年01月底已完成单孔VATS手术97例，逐步完善单孔VATS技术学习曲线，现总结如下： 　1资料与方法 　1.1临床资料 　2014年10月至2016年01月，我科累计完成97例单孔VATS手??。男67例，女30例；中位年龄33岁（16～74岁）。全组病例，其中手汗症交感神经干切断4例，肺楔形切除48例，纵隔肿瘤切除和心包、胸膜活检18例，纵隔淋巴结活检4例，肺叶切除23例（24个肺叶，其中右中下肺叶联合切除1例），其中19例肺癌根治术。全组患者术前检查和术前准备同传统VATS手术，患者及家属知情同意后实施手术。 　1.2手术方法 　1.2.1手术器械 　30deg;10mm胸腔镜（Stryker），高清显示器；内镜电勾、超声刀；弯头吸引器；可旋转头直线切割缝合器（Echelon FLEX 强生公司）；切口保护套；内镜弯钳、内镜直角钳、内镜剪刀；双关节腔镜手术器械、常规手术器械等。 　1.2.2手术入路及术者站位 　全身麻醉双腔气管插管，健侧单肺通气。健侧卧位，抬高腰桥，呈折刀位。肺叶切除通常选择第5肋间腋前线作3-4cm切口，切口一般使用切口保护套，以减少切口血液对镜头的污染。术者及扶镜手均站于患者腹侧。上叶切除时，术者一般站在头侧，扶镜助手站在足侧；下叶、中叶切除时：术者站在足侧，扶镜助手站在头侧。清扫纵隔淋巴结时，扶镜助手均站在足侧。腔镜一般置于切口靠后边缘，充分利用腔镜沿切口移动和光纤360deg;旋转形成不同的手术视角。术前确定行简单胸腔手术，则根据手术靶区对切口作适当调整[4]，如前纵隔肿瘤，上肺前段或中肺外侧段肿块切除或活检，切口选择偏后，术者和扶镜手站患者背侧。一般情况下，气胸肺大疱行肺楔形切除、纵隔和肺门淋巴结活检或切除，后纵隔肿瘤切除等入路同肺叶切除。 　1.2.3手术方法 　对自发性气胸，肺转移瘤或肺部良性结节患者行肺楔形切除，确定切除范围后，使用双关节弯头内镜卵圆钳与可转头直线切割器形成交叉操作避免平行操作导致的器械间互相干扰。对纵隔、肺门不明原因淋巴结肿大活检或切除，可疑结节病、淋巴瘤患者行完整淋巴结切除送检。对于纵隔肿瘤，强调包膜外处理。 　单孔cVATS肺叶切除技术难度显著加大，手术过程中主要由一助使用双关节腔镜弯头卵圆钳牵拉肺，暴露出胸腔内较大的操作空间，腔镜近距离显示操作视野；术者左手持弯曲吸引器压、拨、挑、吸手法作为局部解剖的动态暴露手段，以右手持电凝钩及超声刀等能量器械作为主要解剖分离手段，双手多以交叉操作姿势完成；肺门各管性结构多以“预镂空”技术游离，以腔镜直线切割缝合器离