事故分析初步压制.pptVIP

事故分析初步 实际事故记录研究 事故原因分析: 停留在直接原因上 定论在“沟通不足”，“违章作业”等 没有探讨背后“制度原因” 只有个别的案例运用“为什么”方法 缺少分析“流程图”—难于判断完整性 整改措施： 普遍缺少可执行性 不够具体、清楚 没有执行负责人 没有落实完成时间 没有后续跟踪核对/核实和有效性分析 缺少沟通要点和沟通计划 缺少沟通反馈管理流程 事故举例-一合成4112-K1E7泄漏 原因：设备运行时间长，换热器内部腐蚀严重 措施：加强设备检查，对长期运行未能检修的设备要定期进行确认，有问题及时更换和修复 怎么加强？ 多长期才算长期？各个设备具体数据？ 内部腐蚀的原因？ 如何进行确认？ 什么是“有问题”？ 领导意见：“过程清楚、防范措施已制定” 事故举例-1#锅炉过热器泄漏（一） 原因：由于煤质原因，过热器管易结焦，为维持负荷，增加了锅炉吹灰频率，造成过热器管壁磨损，发生泄漏 什么煤质原因？哪个参数？什么原因造成？ 除煤质外，其它原因导致结焦？ 维持负荷？可靠性？ 管壁的“寿命”：吹灰次数？怎样保证的？ 泄漏前有定期检查吗？频率？方法？可靠性？ 增加频率的决定依据？谁决定？ 事故举例-1#锅炉过热器泄漏（二） 防范措施 严格控制锅炉的工艺参数（哪些？如何？谁负责） 加强盘前控制（怎样？谁？几个参数？） 落实巡检制度（哪几点？哪个范围？谁？） 做好炉管的防护检修工作（目前的分工？标准？谁？如何？核查流程？） 检查XX使用情况和吹灰汽压（谁？如何？频率？核查？） 确保吹灰器完好使用（如何？谁？核查？） 事故调查的管理 事故初始报告-归类 调查组 资料搜集 问题分析-5个为什么 确定管理系统的漏洞 提出改进建议，形成行动计划 发现的问题记录、沟通 后期跟踪 目的和原则 防止再发生 找“问题”，而不是 “抓出人” “问题”必须追踪到管理系统和流程 建议可以是“方向”措施必须具体可行 事故的教训必须沟通到相关部门 HSE部门跟踪 最初的反应和报告 根据最初的反应和报告，管理层可以确定事故类别、等级和调查组规模。 初步报告应当： 简短 仅限于已知事实 (日期，时间，地点，发生的事件，立即采取的行动). 24小时内发出 Copyright ? 2007 E. I. du Pont de Nemours and Company. All rights reserved. 人触电受伤 人到 现场 瓷轴 瓦带 电 临时工 清理 时人 接近 带电体 工作单 没有 ”针对性” 危害分析 手工 清理 需要 清理 临时工清理瓷轴瓦时被电击 1 2 3 4 5 6 7 调查组提出： 改进建议 具体执行部门：改进行动计划 1-13 Copyright ? 2007 E. I. du Pont de Nemours and Company. All rights reserved.