2 如何正确使用抗心律失常药物(改后).ppt

心律失常的治疗原则 有严重症状 有预后意义 常见心律失常 缓慢型心律失常 病窦综合征 高度房室传导阻滞 快速型心律失常 早搏 室上性心动过速 心房颤动 室性心动过速 缓慢型心律失常 病窦综合征 无症状－不需要治疗 有灌注不足症状 是否有可以纠正的原因？ 减慢心率药物、电解质紊乱、酸碱失衡、甲减 临时或永久起搏 药物治疗作用有限 异丙肾上腺素：弊利 阿托品：0.5-1mg IV，q3-5min，总量3mg 缓慢型心律失常 病窦综合征包括数种窦房结功能异常： 窦性心动过缓，与药物和疾病状态无关 窦性停搏或窦房传导阻滞 窦房和房室传导异常都存在 阵发快速房性心律失常和慢房率交替 缓慢型心律失常 通常认为清醒心率 40次/分或窦性停搏3秒 ，或出现与心动过缓有关的症状时，置入起搏器 睡眠时出现的长间歇很难分类 正常人在睡眠时也可出现3秒的长间歇 缓慢型心律失常 房室传导阻滞(AVB) I°或II°I型AVB 一般不需治疗 是否是药物引起的，是否有缺血的原因－病因治疗 β阻滞剂－ I°AVB：慎用， II°I型AVB：禁用 II°II型AVB 多数需要起搏治疗 缓慢型心律失常 房室传导阻滞(AVB) III°AVB－所有患者均应起搏治疗 急诊室治疗 临时起搏器 排除地高辛中毒和药物影响 急诊药物治疗 效果差，有导致室颤的风险 抗心律失常药物分类表1 抗心律失常药物分类表2 房性早搏 无器质性心脏病 部分与交感神经兴奋有关的早搏，可考虑使用β受体阻滞剂 可选用普罗帕酮、莫雷西嗪150mg tid,控制症状 伴有心肌缺血或心力衰竭 原发病控制后能好转, 不需长期抗心律失常药物 室性早搏 患病率：Framingham研究 1-h Holter 室性早搏检出率 无冠心病男性：33%，冠心病男性：58% 无冠心病女性 ：32%，冠心病女性：49% 24-h Holter室性早搏检出率 14～16岁健康男孩：41％ 健康年轻人：50-60% 健康老年人：84% 室性早搏 预后 无器质性心脏病，室早不影响预后 CAST研究：尽管英卡尼、氟卡尼、莫雷西嗪可以减少室性早搏，但增加猝死率 病变本身比室早更重要:左室功能与死亡率的相关性比室早更强，室早反映了疾病的严重程度，并不直接导致心律失常 心律失常抑制试验（CAST） 目的：观察抑制陈旧性心肌梗死患者的心律失常是否降低死亡率 2371例进入开盲筛选阶段，心律失常得到抑制的1913例患者进行随机双盲安慰剂对照试验 随访：平均9.7个月 心律失常死亡： 　氟卡尼、英卡尼：4.5% 安慰剂：1.2% 总死亡率： 　氟卡尼、英卡尼：7.7% 　安慰剂：3.0% 室性早搏 AMI后室早 不建议治疗孤立性室早、成对室早和非持续性室速，除非有血流动力学障碍 β受体阻滞剂治疗安全有效 心力衰竭患者的室早 不建议治疗无症状的室早或非持续性室速 室上性心动过速 预激合并房颤 和室速鉴别 具有房颤的基本特点 QRS波群形态 完全预激性QRS波群 部分预激性QRS波群 正常QRS波群 预激合并房颤 预激合并房颤 选择阻断旁道传导的药物，如普罗帕酮、胺碘酮 禁用只阻断房室结传导的药物，如地高辛、β受体阻滞剂、钙拮抗剂 出现血流动力学异常时应电复律 射频消融房室旁道是根治预激房颤最有效的方法，手术成功率95%，多数病人旁道消融治疗后不再发生房颤 室性心动过速 反复发作的有症状室速 特发性室速 合并缺血性心脏病－半数以上 合并心肌病（肥厚性或扩张性） 合并二尖瓣脱垂、离子通道病等－较少见 右室流出道室速 常与自律性和触发活动有关,不易诱发至持续 伴有频发形态一致的室性早搏 射频消融成功率90% 首选药物：普罗帕酮 70~140mg 静脉推注 也可选用腺苷和维拉帕米 右室流出道室速 心电图特征 II、III、aVF导联呈高幅R形态 胸导联QRS呈左束支阻滞形态 I导联QRS形态与室速在右室流出道内的位置有关 低幅多相：右室流出道间隔部室速 呈R形态：右室流出道游离壁部室速 aVL导联和aVR导联呈QS形态 左室特发性室速 多见于青壮年男性 可能是浦氏纤维内的折返, 较易诱发至持续 又称维拉帕米敏感性室速 维拉帕米5mg，1～2分钟内注射，监测心律和血压，30分钟后可重复 射频消融成功率90%，预后好 左室特发性室速 左后分支区域起源 V1导联QRS呈右束支阻滞形态 QRS宽度多在0.11～0.14S之间 电轴左偏或极度右偏 左前分支区域起源 V1导联QRS呈右束支阻滞形态 QRS宽度较左后分支起源者宽 电轴右偏 左室特发性室速（左后分支区域起源） 致心律失常性右心室发育不良 反复发生持续或非持续性室速(VT) 左束支阻滞型 心脏性猝死 右心衰竭　不明原因的充血性心力衰竭。 药物治疗　可选用Ⅰa、Ⅰc或Ⅲ类抗心律