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药物性肾损害 中山大学附属第一医院肾内科 杨 琼 琼 我国近年来每年约有19.2万人死于药物不良反应（卫生部药品不良反应监测中心）。 1988年~1999年：肾实质性ARF194例中药物相关者占29.9%； 1990年1月~2001年12月：104例中37.5%与药物因素相关（北京大学第一医院资料）。 药物性肾损害? 发病机制 常见有肾损害倾向的药物分类 抗生素类:氨基糖甙类、头孢菌素类、青霉素类等。 非甾体类消炎药:水杨酸类如乙酰水杨酸，类胺类如乙酰胺基酚，吡唑酮类如保泰松，有机酸类如吲哚美辛、布洛芬等。 生物制品: a一干扰素、疫苗、血清、免疫球蛋白等。 抗肿瘤药: 顺铂、别嘌呤醇、甲氨蝶呤、环磷酰胺等。 重金属: 汞、铅、锂、金、砷等。 利尿剂:氨苯蝶啶、呋噻米、噻嗪类、甘露醇、低分子右旋糖酐等。 抗惊厥药: 苯妥英钠、卡马西平等。 止痛剂:吗啡、哌替啶等。 免疫抑制剂: 环孢素、他可莫司等。 抗甲状腺功能亢进药物:丙硫氧嘧啶、甲硫咪唑等。 中草药及中药制剂 :含马兜铃酸类中药如关木通、广防己、青木香、马钱子、雷公藤、龙胆泻肝丸、朱砂莲等。 药物性肾损害的诊断 用药史: 种类、剂量、疗程 全身表现:如急性过敏性间质性肾炎等。但一般药物性肾损害，特别是慢性DIN，比较隐袭、不典型、易忽视。 肾脏表现:少尿和无尿,蛋白尿和管型尿,镜下或肉眼血尿，结晶尿,原因不明的水肿,原因不明的高血压等。 实验室检查: 尿酶增高、肾小管性蛋白尿是DIN早期敏感指标。 近端小管功能障碍：糖尿、氨基酸尿和小管性蛋白尿等 远端小管功能障碍：尿渗透压降低、多尿及低比重尿、碱性尿 肾活检 如临床表现不典型,无法确诊时，可考虑作肾活检。 治疗原则 停用或减量肾毒性药物。 多饮水，保持尿量，调节尿pH值，增加药物的排泄。 针对ROS系统：抗氧自由基药物如谷胱甘肽，有一定疗效。 必要时以透析疗法挽救病人生命。 应用激素或免疫抑制剂：对免疫炎性肾损害有较好的疗效，对马兜铃酸肾病，可阻止肾损害进展。对于丙硫氧嘧啶、甲硫咪唑引起血管炎，病理表现为新月体肾炎，甲泼尼龙冲击联合细胞毒药物，有较好疗效。 ACEI及血管紧张素受体抑制剂：抗炎及抗纤维化作用 预防原则 严格掌握药物使用的适应症，防止滥用或用药种类过多。 对有肾损害高危因素者，药物应慎用或减量。如婴幼儿、营养状况差、肾功能不全者应尽量避免使用本类药物，必须要用的应根据具体情况，减量或延长给药问隔时问，要做好监测工作，加强对肾损害预防，防止不可逆损害。 加强对治疗窗小、肾毒性大的药物浓度监测。定期测量肾毒性大的药物浓度，调整用药，保证适中有效药物质量浓度。 加强药物不良反应观察，加强药物知识的宣传。提高广大患者的用药意识，亦警惕中草药肾损害。 用药时注意事项：剂量、过敏、身体状态及肾功能情况。 注意尿常规、尿蛋白、尿酶、肾功能的监测。 急性过敏性间质性肾炎 The most common current drug causes of AIN include : NSAIDs: including selective COX-2 inhibitors Penicillins and cephalosporins : Methicillin( up to 17% treated for more than 10 days). Rifampin Sulfonamides: trimethoprim-sulfamethoxazole furosemide, bumetanide, thiazide-type diuretics : much less often Ciprofloxacin : a lesser degree Cimetidine (only rare cases have been described with other H-2 blockers such as ranitidine) Allopurinol Proton pump inhibitors: omeprazole and lansoprazole Indinavir 5-aminosalicylates，5-氨基水杨酸 (eg, mesalamine) 临 床 和 病 理 特 点 与剂量无关，若再次使用同类药物症状会再发或加重。 用药后两周发生，也有报道在用药后2-60日内。 全身过敏反应：药物热，药疹，全身淋巴结肿大及关节酸痛，血嗜酸性粒细胞升高，血lgE升高。 无菌性白细胞尿或白细胞管型，嗜酸细胞尿 肾小管功能损害： Fanconi 综合症、肾小管酸中毒、Normal or only mildly increased protein excretion (?= 1 g/day) in m