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仅供赛事官员填写 收件日期 接受日期 比赛号码 2010中国罗布泊汽车越野赛 暨东归汽车拉力赛 2010年10月27日–10月31日 请用清晰字迹填写 车队名称 ? 车队执照号 身份 报名者 车 手 领航员 姓名 照片 照片 ? 照片 性别 ? 血型 ? 出生日期 ? 籍贯 ? 健康状况 ? 证件号码 □身份证 ? □?回乡证?? □ 护照 ?□身份证 ? □?回乡证?? □ 护照 ?□身份证 ? □?回乡证?? □ 护照 驾驶证号码 参赛执照号码 ? ? ? 工作单位 通讯地址 ? ? 邮政编码：???????? ? ? 邮政编码：??? ??? ? ? ? 邮政编码：??? ??? ? 请标出联系人 □ □?????????? □? 固定电话 ? ? ? 移动电话 ? ? ? 传真 ? ? ? 电子邮箱 ? ? ? 人身意外伤害险 保单号： 保单号： 保单号： 期限： 期限： 期限： 医疗急救险 保单号： 保单号： 保单号： 期限： 期限： 期限： 个人旅游险 保单号： 保单号： 保单号： 期限： 期限： 期限： ? 参赛车辆资料： 厂??? 牌 型??? 号 发动机号码 底盘号码 ? ? ? ? 行驶证号 发动机排量 出厂年份 轮胎厂牌 车身颜色 涡轮增压 组别 有 无 汽油 柴油 车 型 汽车组 BAJA(两驱组) T4（卡车组） 请阅读背面的声明并签名，内容填写不全报名无效。 报名费用 汽车组▲ 接受组织者可选广告 8000人民币 元 □▲ 不接受组织者可选广告 10000人民币 元 □ 卡车组▲ 接受组织者可选广告 8000人民币 元 □▲ 不接受组织者可选广告 12000 人民币 元 □ 报名表下载： 中国汽车运动联合会官方网站 报名地址： 新疆库尔勒市银星大酒店二层 赛事秘书处 邮编： 841000 电话： 0996-2216663 电子信箱： 付款：请所有车队、车手及俱乐部务必按此账号地址汇出相关的报名费用： 银行电汇－ 收款行:?? 收款人:?? 银行帐号: 请将填写完备的表格寄交并附上： 报名款项及汇款单(赛员和车队成员)的3张一寸照片，请在背面写上姓名。 ? 请详细阅读组织者要求报名参赛人员必须签署的如下声明，签字后立即生效。 声明 我已阅读过本赛事发布的规则，我已详细阅读了2010中国罗布泊汽车越野赛暨东归汽车拉力赛的相关规则，并同意接受规则以及中国汽车运动联合会颁布的其他规定和国际汽联《运动总则》的约束。倘若此报名被组织者接受并获准参加比赛，本人在参加2010中国罗布泊汽车越野赛暨东归汽车拉力赛时，同意在比赛过程中及在退出比赛后，如发生本人，我方赛手，车组人员，工作人员和乘客的死亡、受伤或财产的损失情况时，由本人自己负责，不会强调任何原因而向本次赛 我声明赛员具备比赛要求的能力，赛车和装备符合赛事要求。 我按照规则规定附上报名费并已按照规则的要求办理了有效的人身意外伤害和医疗保险。 我同意并接受大会组织者为参赛人员提供的各项保险条款及保额。 我同意如果赛员患有慢性、急性或其他影响其正常控制赛车的疾病或伤残，不报名参加比赛。 我作为报名者声明按照国际汽联《运动总则》第123条款的规定，我应该为我车手、维修人员、乘客及随行人员的一切行为和过失负责。 我声明此报名表所填内容都经我核实，情况属实。 ?? 车手签名： ? ? 日期： ? ? 领航员签名： ? ? 日期： ? ? 报名者签名： ? ? 日期： ?  2010中国罗布泊汽车越野赛暨东归汽车拉力赛 2010年10月27日–10月31日 队赛报名表 车队名称 车队执照号 联系人 移动电话 电子邮箱 联系地址 邮政编码： 电 话 传 真 车队赞助商 注意事项： （1）资格：按《国内汽车越野赛规则》规定，“俱乐部杯”、“厂商队杯”、“国产越野车厂商队杯”赛为队赛，凡当年在中国汽车运动联合会注册并领取车队比赛执照的车队,才有报名资格。 （2）队赛报名截止日期为：2010年 俱乐部杯□ 厂商队杯□ 俱乐部杯□ 厂商队杯□ 组别 车手 领航员 厂牌 比赛号码 组别 车手 领航员 厂牌 比赛号码 所报队赛类别 报名者签名 所报队赛类别 报名者签名 报名者签名: 日